См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 8
к приказу Федеральной службы по
надзору в сфере здравоохранения
от 02.02.2022 N 642
Форма
Уведомление
о прекращении действия лицензии по техническому обслуживанию медицинских
изделий (за исключением случая, если техническое обслуживание
осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или
индивидуального предпринимателя, а также случая технического
обслуживания медицинских изделий с низкой степенью потенциального риска
их применения)* по решению суда об аннулировании лицензии
на осуществление деятельности по техническому обслуживанию
медицинских изделий
В соответствии с пунктом 4 части 13 статьи 20 Федерального закона
от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности"(8), приказом Росздравнадзора от "____"_____________20____г.
N______________ и на основании вступившего в законную силу решения суда
об аннулировании лицензии на осуществление деятельности по техническому
обслуживанию медицинских изделий от "___"______________20____г N ________
прекратить с "_______"______________20_______г. действие лицензии на
осуществление деятельности по техническому обслуживанию медицинских
изделий N__________________ от "____"___________________20___г.,
предоставленной__________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица (фамилия, имя и (при наличии) отчество
индивидуального предпринимателя):________________________________________
адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства
индивидуального предпринимателя):________________________________________
ИНН______________________________________________________________________
ОГРН_____________________________________________________________________
Адрес(а) места прекращения осуществления деятельности по техническому
обслуживанию медицинских изделий:________________________________________
Руководитель/заместитель руководителя
Росздравнадзора ________________ __________________
(подпись) (ФИО)
Исполнитель________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)
------------------------------
* Далее - деятельность по техническому обслуживанию медицинских изделий
------------------------------
8 Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; 2021, N 27, ст. 5177
------------------------------