Приложение N 9. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по техническому обслуживанию медицинских изделий (за исключением случая, если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя, а также случая технического обслуживания медицинских изделий с низкой степенью потенциального риска их применения) в связи с установлением факта представления лицензиатом заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, на основании которых Росздравнадзором принято решение о предоставлении лицензии

Приложение N 9
к приказу Федеральной службы по
надзору в сфере здравоохранения
от 02.02.2022 N 642

Форма

                                 Уведомление

       о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности

   по техническому обслуживанию медицинских изделий (за исключением случая,

 если техническое обслуживание осуществляется для обеспечения собственных

    нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя, а также

  случая технического обслуживания медицинских изделий с низкой степенью

    потенциального риска их применения)* в связи с установлением факта

      представления лицензиатом заведомо ложных и (или) недостоверных

          сведений, на основании которых Росздравнадзором принято

                      решение о предоставлении лицензии

     8 соответствии с пунктом 5 части 13 статьи 20 Федерального закона от

4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"(9),

приказом Росздравнадзора от "____"_______________20____г. N______________

прекратить с "___"____________20____г. действие лицензии на осуществление

деятельности по техническому обслуживанию медицинских изделий N__________

от "_____"______________20_____г., предоставленной_______________________

                                                       (наименование

                                                  лицензирующего органа)

наименование юридического  лица (фамилия,   имя и (при наличии)  отчество

индивидуального предпринимателя)_________________________________________

адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства

индивидуального предпринимателя):________________________________________

ИНН______________________________________________________________________

ОГРН_____________________________________________________________________

в связи с установлением факта представления лицензиатом заведомо ложных и

(или) недостоверных сведений_____________________________________________

                                         (указать сведения)

Адрес(а) места прекращения   осуществления деятельности по   техническому

обслуживанию медицинских изделий:________________________________________

Руководитель/заместитель руководителя

Росздравнадзора                       _______________    ________________

                                          (подпись)            (ФИО)

Исполнитель_____________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)

------------------------------

* Далее - деятельность по техническому обслуживанию медицинских изделий

------------------------------

⁹ Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; 2021, N 27, ст. 5177

------------------------------