Приложение N 9. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в связи с установлением факта представления лицензиатом заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, на основании которых Росздравнадзором принято решение о предоставлении лицензии

Приложение N 9
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере здравоохранения
от 09.02.2022 N 825

Форма

                                Уведомление

  о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической

  деятельности в связи с установлением факта представления лицензиатом

  заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, на основании которых

     Росздравнадзором принято решение о предоставлении лицензии

     В соответствии с пунктом 5 части 13 статьи 20 Федерального закона от

4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"(9),

приказом  Росздравнадзора    (территориального органа    Росздравнадзора)

от "___"__________20___ г. N______ прекратить с "____"__________ 20___ г.

действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N_______

от____________, предоставленной_________________________________________,

                                 (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (фамилия, имя  и  (при  наличии)  отчество

индивидуального предпринимателя):________________________________________

адрес места нахождения   юридического   лица   (адрес места    жительства

индивидуального предпринимателя):________________________________________

данные   документа,    удостоверяющего    личность        индивидуального

предпринимателя:_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН:_____________________________________________________________________

ОГРН:____________________________________________________________________

в связи с установлением факта представления лицензиатом заведомо ложных и

(или) недостоверных сведений_____________________________________________

                                         (указать сведения)

Заместитель руководителя Росздравнадзора/

Руководитель территориального органа

Росздравнадзора                      ____________ _______________________

                                      (подпись)   (фамилия, имя, отчество

                                                      (при наличии))

Исполнитель____________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)

------------------------------

(9) Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716; 2022, N , ст. 59.

------------------------------