Приложение N 18. Акт о проведении профилактического визита

Приложение N 18
к приказу
государственной
жилищной инспекции
Костромской области
от 28 февраля 2022 г. N 335

                                                                    Форма

                 ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЖИЛИЩНАЯ ИНСПЕКЦИЯ

                       КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

                            АКТ N ____

             о проведении профилактического визита

"____" ______________ ______ года              __________________________

           (дата)                                 (место составления)

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы уполномоченного лица (лиц) государственной

_________________________________________________________________________

  жилищной инспекции Костромской области, которому(-ым) дано поручение)

_________________________________________________________________________

проведен профилактический визит в отношении _____________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование юридического лица, его местонахождение,

_________________________________________________________________________

           ИНН и ОГРН; фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

        индивидуального предпринимателя, их место регистрации)

_________________________________________________________________________

В ходе профилактического визита лицензиат проинформирован:

о лицензионных требованиях, предъявляемых к его деятельности;

их соответствии критериям риска;

основаниях и о рекомендуемых способах снижения категории риска;

о   видах,   содержании   и  о  периодичности   контрольных   (надзорных)

мероприятий,   проводимых  в  отношении  объекта  контроля  исходя из его

отнесения к соответствующей категории риска,

_________________________________________________________________________

                (о вопросах в порядке консультирования)

В ходе проведения профилактического  визита  установлено (не установлено)

_________________________________________________________________________

 (объекты контроля представляют (не представляют) явную непосредственную

_________________________________________________________________________

      угрозу, причинение вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям

_________________________________________________________________________

            или такой вред (ущерб) причинен (не причинен)

Должностное лицо, уполномоченное на проведение профилактического визита:

________________________________ _____________ __________________________

(должность уполномоченного лица)   (подпись)       (фамилия, инициалы)

Лицензиат:

________________________________ _____________ ____________________________

(должность уполномоченного лица)   (подпись)       (фамилия, инициалы)