Приложение N 12. Протокол получения письменных объяснений

Приложение N 12
к приказу
государственной
жилищной инспекции
Костромской области
от 28 февраля 2022 г. N 335

                                                                    Форма

                 ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЖИЛИЩНАЯ ИНСПЕКЦИЯ

                       КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

                            ПРОТОКОЛ

                  получения письменных объяснений

"____" ______________ ______ года              __________________________

           (дата)                                 (место составления)

  На основании части 3 статьи 79 Федерального закона от 31 июля 2020 года

N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в

Российской Федерации", приказа __________________________________________

                                   (дата и номер приказа о проведении

_________________________________________________________________________

       контрольного (надзорного) мероприятия: инспекционный визит,

                      документарная проверка)

_________________________________________________________________________

           (должность, фамилия, инициалы должностного лица

_________________________________________________________________________

 государственной жилищной инспекции Костромской области, уполномоченного

_________________________________________________________________________

           на проведение контрольного (надзорного) мероприятия)

получены письменные объяснения:

1. Фамилия ______________________________________________________________

2. Имя __________________________________________________________________

3. Отчество _____________________________________________________________

                                (при наличии)

4. Дата и место рождения ________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

_________________________________________________________________________

6. Место жительства _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Место регистрации ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

юридического лица _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Документ, подтверждающий полномочия представителя ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

даны следующие письменные объяснения: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К протоколу прилагаются: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особые отметки: _________________________________________________________

                        (факт отказа от дачи объяснений и т.п.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Замечания, заявления, сделанные лицом, давшим письменные объяснения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц:

Должностное   лицо   государственной   жилищной   инспекции   Костромской

области, записавшее письменные объяснения:

__________________________ _____________ ________________________________

         (должность)         (подпись)          (фамилия, инициалы)

Лицо, давшее письменные объяснения:

С моих слов записано верно, мною прочитано

_______________ _________________________________________________________

   (подпись)                    (фамилия, имя, отчество)