Приложение N 7

Приложение N 7
к приказу
государственной жилищной
инспекции Костромской области
от "28" февраля 2022 года N 334

                                                                    Форма

                   ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЖИЛИЩНАЯ ИНСПЕКЦИЯ

                        КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

                          ПРОТОКОЛ ОПРОСА

"___" ____________ ____ года                     ________________________

         (дата)                                    (место составления)

Опрос начат "__" ___________ ___ года в "___" часов "___" минут.

Опрос окончен "__" _________ ___ года в "___" часов "___" минут.

    На  основании  статьи 78  Федерального  закона  от 31 июля  2020 года

N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в

Российской Федерации", приказа __________________________________________

                                         (дата и номер приказа

_________________________________________________________________________

  о проведении контрольного (надзорного) мероприятия: выездная проверка,

                         инспекционный визит)

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица государственной жилищной

_________________________________________________________________________

инспекции Костромской области, уполномоченного на проведение контрольного

_________________________________________________________________________

                       (надзорного) мероприятия)

проведен опрос:

1. Фамилия ______________________________________________________________

2. Имя __________________________________________________________________

3. Отчество _____________________________________________________________

                                 (при наличии)

4. Дата и место рождения ________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

_________________________________________________________________________

6. Место жительства _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Место регистрации ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Документ,    подтверждающий    полномочия    законного   представителя

юридического лица _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Документ, подтверждающий полномочия представителя ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В ходе опроса проводилась: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фотосъемка, видео-, аудиозапись и т.п., с указанием не применяемые

                        технические средства)

По существу заданных вопросов даны следующие пояснения: _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К протоколу опроса прилагаются: _________________________________________

_________________________________________________________________________

Особые отметки: _________________________________________________________

                        (факт отказ от дачи пояснений, и т.п.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Замечания, заявления, сделанные опрошенным лицом: _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц:

Должностное лицо  государственной жилищной инспекции Костромской области,

проводившее опрос:

__________________   _____________   ____________________________________

    (должность)        (подпись)              (фамилия, инициалы)

Опрошенное лицо:

С моих слов записано верно, мною прочитано

__________________   _________________________________________________

     (подпись)                  (фамилия, имя, отчество)