Приложение N 8

Приложение N 8
к приказу
государственной жилищной
инспекции Костромской области
от "28" февраля 2022 года N 334

                                                                    Форма

                  ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЖИЛИЩНАЯ ИНСПЕКЦИЯ

                        КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

                             ПРОТОКОЛ

                   получения письменных объяснений

"___" ____________ ___ года                      ________________________

         (дата)                                     (место составления)

  На основании части 3 статьи 79 Федерального закона от 31 июля 2020 года

N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в

Российской Федерации" приказа ___________________________________________

                                  (дата и номер приказа о проведении

_________________________________________________________________________

контрольного (надзорного) мероприятия; инспекционный визит, документарная

                              проверка)

_________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица государственной жилищной

_________________________________________________________________________

           инспекции Костромской области, уполномоченного

_________________________________________________________________________

         на проведение контрольного (надзорного) мероприятия)

получены письменные объяснения:

1. Фамилия ______________________________________________________________

2. Имя __________________________________________________________________

3. Отчество _____________________________________________________________

                               (при наличии)

4. Дата и место рождения ________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

_________________________________________________________________________

6. Место жительства _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Место регистрации ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Документ,    подтверждающий    полномочия   законного    представителя

юридического лица _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Документ, подтверждающий полномочия представителя ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

даны следующие письменные объяснения: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К протоколу прилагаются: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Особые отметки: _________________________________________________________

                        (факт отказ от дачи объяснений, и т.п.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Замечания, заявления, сделанные лицом, давшим письменные объяснения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц:

Должностное лицо государственной жилищной инспекции Костромской области,

записавшее письменные объяснения:

__________________   _____________   ____________________________________

    (должность)        (подпись)              (фамилия, инициалы)

Лицо, давшее письменные объяснения:

С моих слов записано верно, мною прочитано

_____________   _______________________________________________

   (подпись                (фамилия, имя, отчество)