Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
государственной жилищной
инспекции Костромской области
от "28" февраля 2022 года N 334

                                                                    Форма

                                       __________________________________

                                             (начальнику инспекции,

                                       __________________________________

                                        заместителю начальника инспекции)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                   МОТИВИРОВАННОЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ N ____

            о проведении контрольного (надзорного) мероприятия

"___" ____________ ____ года                        _____________________

         (дата)                                      (место составления)

_________________________________________________________________________

    (фамилия, инициалы, должность уполномоченного(-ых) лица (лиц)

_________________________________________________________________________

       государственной жилищной инспекции Костромской области)

_________________________________________________________________________

по результатам рассмотрения сведений о причинении или об угрозе

причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям, указанных в _____

_________________________________________________________________________

(дата и номер обращения (заявления) гражданина и организации, информации

_________________________________________________________________________

 от органов государственной власти, органов местного самоуправления, из

_________________________________________________________________________

    средств массовой информации или проведенного контрольно-надзорного

_________________________________________________________________________

         мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом)

поступивших в отношении _________________________________________________

                     наименование юридического лица, его местонахождение,

_________________________________________________________________________

    ИНН и ОГРН; фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

_________________________________________________________________________

       предпринимателя или физического лица, их место регистрации)

_________________________________________________________________________

установлено: ____________________________________________________________

               излагаются доводы о подтверждении достоверности сведений

_________________________________________________________________________

   о причинении вреда (ущерба) или об угрозе причинения вреда (ущерба)

_________________________________________________________________________

  охраняемым законом ценностям либо установления параметров деятельности

_________________________________________________________________________

   контролируемого лица, соответствие которым или отклонение от которых

_________________________________________________________________________

     согласно утвержденным индикаторам риска нарушения обязательных

_________________________________________________________________________

требований, является основанием для проведения контрольного (надзорного)

_________________________________________________________________________

    мероприятия, доводы о необходимости проведения вида контрольного

                  (надзорного) мероприятия и его вида)

    В связи с вышеизложенным, прошу назначить в отношении _______________

_________________________________________________________________________

    наименование юридического лица, его местонахождение, ИНН и ОГРН;

_________________________________________________________________________

  фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

                или физического лица, их место регистрации)

_________________________________________________________________________

               (вид контрольного (надзорного) мероприятия)

Приложение:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

________________________________  _________  ____________________________

(должность уполномоченного лица)  (подпись)      (фамилия, инициалы)