Приложение N 6

Приложение N 6
к приказу
государственной жилищной
инспекции Костромской области
от "28" февраля 2022 года N 334

                                                                    Форма

                   ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЖИЛИЩНАЯ ИНСПЕКЦИЯ

                         КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

                          ПРОТОКОЛ ОСМОТРА

"___" ____________ ___ года                         _____________________

         (дата)                                      (место составления)

Осмотр начат "___" ________ ___ года в "___" часов "___" минут.

Осмотр окончен "___" __________ ____ года в "___" часов "___" минут.

    На  основании  статьи 76  Федерального  закона  от 31 июля  2020 года

N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в

Российской Федерации" приказа ___________________________________________

                          (дата и номер приказа о проведении контрольного

_________________________________________________________________________

    (надзорного) мероприятия: выездная проверка, инспекционный визит,

_________________________________________________________________________

 выездное обследование) (должность, фамилия, инициалы должностного (-ых)

_________________________________________________________________________

    лица (лиц) государственной жилищной инспекции Костромской области,

_________________________________________________________________________

уполномоченного(-ых) на проведение контрольного (надзорного) мероприятия)

в присутствии __________________________________________________________;

             гражданина или индивидуального предпринимателя, являющихся

_________________________________________________________________________

     контролируемыми лицами, с указанием фамилии имени и отчества,

_________________________________________________________________________

 наименования и номера документа, удостоверяющего личность, руководителя,

_________________________________________________________________________

  иного должностного лица, уполномоченного представителя контролируемого

     лица с указанием, фамилии, имени отчества, должности, документа

                 удостоверяющего личность и полномочия)

с участием специалиста, эксперта: _______________________________________

_________________________________________________________________________

     (должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,

                       удостоверяющего личность)

проведен осмотр _________________________________________________________

                    (наименование осматриваемого объекта (объектов)

расположенного (ых) по адресу (адресам): ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В ходе осмотра проводилась: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фотосъемка, видео-, аудиозапись и т.п., с указанием не применяемые

                        технические средства)

В результате осмотра установлено: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К протоколу осмотра прилагаются: ________________________________________

_________________________________________________________________________

          (чертеж, схема места осмотра, фото, таблицы и т.п.)

Особые отметки: _________________________________________________________

                   (факты отказа в доступе на территорию, в помещения,

_________________________________________________________________________

          к производственным и иным объектам, предметам и др.)

_________________________________________________________________________

Замечания,  заявления,  сделанные  лицами, присутствующими (участвующими)

при осмотре: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи яиц, принимавших участие (присутствовавших) при проведении

осмотра:

Должностное (-ые)   лицо  (лица)   государственной   жилищной   инспекции

Костромской  области,  уполномоченное (-ые)  на  проведение  контрольного

(надзорного) мероприятия:

__________________   _____________   ____________________________________

    (должность)        (подпись)              (фамилия, инициалы)

__________________   _____________   ____________________________________

    (должность)        (подпись)              (фамилия, инициалы)

__________________   _____________   ____________________________________

    (должность)        (подпись)              (фамилия, инициалы)

Присутствующие лица: Руководитель или представитель контролируемого лица:

__________________   _____________   ____________________________________

    (должность)        (подпись)              (фамилия, инициалы)

Индивидуальный предприниматель или гражданин, являющиеся  контролируемыми

лицами:

______________   ________________________________________________________

   (подпись)                   (фамилия, имя, отчество)

Специалист:

__________________   _____________   ____________________________________

    (должность)        (подпись)              (фамилия, инициалы)

Эксперт:

__________________   _____________   ____________________________________

    (должность)        (подпись)              (фамилия, инициалы)

Свидетели (при наличии)

_____________ _______________________________ ___________________________

 (должность)     (фамилия, имя, отчество)         (место жительства)

Собственник  (его  представитель) помещения (ий) в  многоквартирном  доме

(жилом доме):

_____________ _______________________________ ___________________________

 (должность)     (фамилия, имя, отчество)         (место жительства)