Приложение N 11
УТВЕРЖДЕНА
приказом Федерального
медико-биологического агентства
от 25 января 2022 г. N 25
ФОРМА
|
поле для нанесения QR-кода 77
|
Проверочный лист
(список контрольных вопросов, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований), применяемый Федеральным медико-биологическим агентством, его территориальными органами и его подведомственными федеральными государственными учреждениями при проведении планового контрольного (надзорного) мероприятия (рейдового осмотра, выездной проверки) при осуществлении федерального государственного санитарно-эпидемиологического контроля (надзора) за соблюдением обязательных санитарно-эпидемиологических требований при осуществлении деятельности организаций, осуществляющих холодное и (или) горячее водоснабжение населения с использованием централизованных и (или) нецентрализованных систем холодного (горячего) водоснабжения
Настоящая форма проверочного листа (список контрольных вопросов, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований) применяется Федеральным медико-биологическим агентством, его территориальными органами и его подведомственными федеральными государственными учреждениями при проведении планового контрольного (надзорного) мероприятия (рейдового осмотра, выездной проверки) при осуществлении федерального государственного санитарно-эпидемиологического контроля (надзора) за соблюдением обязательных санитарно-эпидемиологических требований при осуществлении деятельности организаций, осуществляющих холодное и (или) горячее водоснабжение населения с использованием централизованных и (или) нецентрализованных систем холодного (горячего) водоснабжения.
1. Наименование вида контроля, включенного в единый реестр видов федерального государственного контроля (надзора):
_________________________________________________________________________
2. Наименование контрольного (надзорного) органа:
_________________________________________________________________________
3. Наименование и реквизиты нормативного правового акта об утверждении формы проверочного листа:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Вид контрольного (надзорного) мероприятия:
_________________________________________________________________________
5. Дата заполнения проверочного листа ______________________________
6. Объект контроля (надзора), в отношении которого проводится контрольное (надзорное) мероприятие
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, адрес регистрации индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица, его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер, место нахождения юридического лица, адрес юридического лица (его филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), являющегося контролируемым лицом:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Место (места) проведения контрольного (надзорного) мероприятия с заполнением проверочного листа:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
9. Реквизиты решения контрольного (надзорного) органа о проведении контрольного (надзорного) мероприятия, подписанного уполномоченным должностным лицом контрольного (надзорного) органа:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
10. Учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия:
_________________________________________________________________________
11. Должность, фамилия и инициалы должностного лица контрольного (надзорного) органа, в должностные обязанности которого в соответствии с положением о виде контроля, должностным регламентом или должностной инструкцией входит осуществление полномочий по виду контроля, в том числе проведение контрольных (надзорных) мероприятий, проводящего контрольное (надзорное) мероприятие и заполняющего проверочный лист:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
12. Список контрольных вопросов, отражающих содержание обязательных требований, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований:
|
Вопросы, отражающие содержание обязательных требований |
Ответы на вопросы |
Реквизиты нормативных правовых актов с указанием структурных единиц этих актов |
|||||
Да |
Нет |
Неприменимо |
Примечание 78 |
|||||
1. |
Имеется ли санитарно-эпидемиологическое заключение о соответствии санитарным правилам использования водного объекта в целях питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения |
|
|
|
|
пункт 3 статьи 18 Федерального закона от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" 79 (далее - Федеральный закон от 30.03.1999 N 52-ФЗ) |
||
2. |
Имеется ли проект зоны санитарной охраны источников питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения |
|
|
|
|
пункты 1.11, 1.12, СанПиН 2.1.4.1110-02 "Зоны санитарной охраны источников водоснабжения и водопроводов питьевого назначения" 80, пункт 105 СанПиН 2.1.3684-21 "Санитарно-эпидемиологические требования к содержанию территорий городских и сельских поселений, к водным объектам, питьевой воде и питьевому водоснабжению, атмосферному воздуху, почвам, жилым помещениям, эксплуатации производственных, общественных помещений, организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий" 81 (далее - СанПиН 2.1.3684-21) |
||
3. |
Имеется ли санитарно-эпидемиологическое заключение о соответствии проекта зоны санитарной охраны источников питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения санитарным правилам? |
|
|
|
|
пункт 5 статьи 18 Федерального закона от 30.03.1999 N 52-ФЗ; пункт 1.13 СанПиН 2.1.4.1110-02; пункт 105 СанПиН 2.1.3684-21 |
||
установлены ли границы зоны санитарной охраны (далее - ЗСО) в соответствии с законодательством Российской Федерации? |
|
|
|
|
||||
4. |
Спланирована ли территория первого пояса ЗСО для отвода поверхностного стока за ее пределы? |
|
|
|
|
пункт 3.2.1.1 СанПиН 2.1.4.1110-02; пункт 105 СанПиН 2.1.3684-21 |
||
Ограждена ли территория первого пояса ЗСО? |
|
|
|
|
||||
Обеспечена ли территория первого пояса ЗСО охраной? |
|
|
|
|
||||
Имеют ли дорожки к сооружениям на территория первого пояса ЗСО твердое покрытие? |
|
|
|
|
||||
5. |
Имеются ли на территории первого пояса ЗСО объекты, не имеющие непосредственного отношения к эксплуатации, реконструкции и расширению водопроводных сооружений |
|
|
|
|
пункты 3.2.1.2 и 3.3.1.1 СанПиН 2.1.4.1110-02; пункт 105 СанПиН 2.1.3684-21 |
||
6. |
Оборудованы ли здания, расположенные на территории первого пояса ЗСО канализацией |
|
|
|
|
пункты 3.2.1.3 и 3.3.1.1 СанПиН 2.1.4.1110-02; пункт 105 СанПиН 2.1.3684-21 |
||
7. |
Оборудованы ли водопроводные сооружения, расположенные в первом поясе ЗСО с учетом предотвращения возможности загрязнения питьевой воды через оголовки и устья скважин, люки и переливные трубы резервуаров и устройства заливки насосов. |
|
|
|
|
пункт 3.2.1.4 СанПиН 2.1.4.1110-02; пункт 105 СанПиН 2.1.3684-21 |
||
8. |
Оборудованы ли водозаборы аппаратурой для систематического контроля соответствия фактического дебита |
|
|
|
|
пункт 3.2.1.5 СанПиН 2.1.4.1110-02; пункт 105 СанПиН 2.1.3684-21 |
||
9. |
Ограждена ли акватория первого пояса ЗСО поверхностного источника водоснабжения буями и другими предупредительными знаками, установлены ли бакены с освещением на судоходных водоемах |
|
|
|
|
пункт 3.3.1.2 СанПиН 2.1.4.1110-02; пункт 105 СанПиН 2.1.3684-21 |
||
10. |
Соблюдается ли режим использования территории 2 пояса ЗСО источника питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения |
|
|
|
|
пункт 1.15, глава 3.2 СанПиН 2.1.4.1110-02; пункт 105 СанПиН 2.1.3684-21 |
||
11. |
Соблюдается ли режим использования 3 пояса ЗСО источника питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения |
|
|
|
|
пункт 1.15, глава 3.2 СанПиН 2.1.4.1110-02; пункт 105 СанПиН 2.1.3684-21 |
||
12. |
Наличие у хозяйствующего субъекта, осуществляющего водоснабжение и эксплуатацию систем водоснабжения, разработанной и согласованной программы производственного контроля качества питьевой (горячей) воды |
|
|
|
|
части 5-7 статьи 25 Федерального закона от 07.12.2011 N 416-ФЗ "О водоснабжении и водоотведении" 82 (далее - Федеральный закон от 07.12.2011 N 416-ФЗ); пункт 77, приложения N 2 - N 4 СанПиН 2.1.3684-21; пункт 5 Правил осуществления производственного контроля качества и безопасности питьевой воды, горячей воды, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 06.01.2015 N 10 "О порядке осуществления производственного контроля качества и безопасности питьевой воды, горячей воды" 83 |
||
13. |
Представлены ли протоколы лабораторных исследований качества питьевой (горячей) воды, выполненных в соответствии с программой производственного контроля |
|
|
|
|
части 1 - 4 статьи 25 Федерального закона от 07.12.2011 N 416-ФЗ, статья 32 Федерального закона от 30.03.1999 N 52-ФЗ; пункты 77, 79, приложения N 2 - N 4 СанПиН 2.1.3684-21 |
||
14. |
Проводится ли промывка и дезинфекция при вводе в эксплуатацию вновь построенных, реконструируемых систем водоснабжения, а также после устранения аварийных ситуаций с обязательным лабораторным контролем качества и безопасности питьевой и горячей воды. |
|
|
|
|
|||
15. |
Соответствует ли место расположения водозаборных сооружений источников нецентрализованного водоснабжения нормативным требованиям |
|
|
|
|
СанПиН 2.1.3684-21 |
||
16. |
Имеет ли надземная часть водозаборных сооружений укрытие для предотвращения загрязнения воды водоисточника? |
|
|
|
|
СанПиН 2.1.3684-21 |
||
ограждена ли территория вокруг каптажного сооружения? |
|
|
|
|
||||
оборудованы ли отмостки с уклоном в сторону водоотводной канавы? |
|
|
|
|
||||
17. |
Соблюдаются ли ограничения в радиусе ближе 20 метров от источника нецентрализованного водоснабжения |
|
|
|
|
СанПиН 2.1.3684-21 |
||
18. |
Проводится ли чистка оборудования источника нецентрализованного водоснабжения не реже одного раза в год. |
|
|
|
|
СанПиН 2.1.3684-21 |
||
Проводится после каждой чистки или ремонта дезинфекция водозаборных сооружений с последующей промывкой и контролем качества и безопасности питьевой воды |
|
|
|
|
||||
19. |
Проводится ли тампонаж водоисточника при ликвидации нецентрализованного источника водоснабжения |
|
|
|
|
СанПиН 2.1.3684-21 |
||
20. |
Обеспечен ли "не допуск" к исполнению трудовых обязанностей сотрудников, не прошедших обязательный медицинский осмотр, отказывающиеся от прохождения медицинских осмотров, в случае выявления у работника при проведении предварительного или периодического медицинских осмотров острого инфекционного заболевания, а также при наличии медицинских противопоказаний |
|
|
|
|
|||
21. |
Организовано ли проведение профилактических прививок сотрудников в соответствии с законодательством Российской Федерации? |
|
|
|
|
статья 35 Федерального закона от 30.03.1999 N 52-ФЗ 84, пункт 2 статьи 5, статьи 9-11 Федерального закона от 17.09.1998 N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" 85; пункт 64 СанПиН 3.3686-21 |
||
22. |
Занесены ли данные о прохождении медицинских осмотров с информацией об обязательных прививках в личные медицинские книжки? |
|
|
|
|
СанПиН 3.3686-21 |
||
23. |
Организовано ли прохождение гигиенического воспитания и обучения сотрудников, занятых в работах на водопроводных сооружениях, имеющих непосредственное отношение к подготовке воды, а также обслуживанию водопроводных сетей |
|
|
|
|
статья 36 Федерального закона от 30.03.1999 N 52-ФЗ, пункты 75 и 78 СанПиН 3.3686-21, приказ Минздрава России от 28.01.2021 N 29н "Об утверждении Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников, предусмотренных частью четвертой статьи 213 Трудового кодекса Российской Федерации, перечня медицинских противопоказаний к осуществлению работ с вредными и (или) опасными производственными факторами, а также работам, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры" 86; приказы Минтруда России N 988н, Минздрава России N 1420н от 31.12.2020 "Об утверждении перечня вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные медицинские осмотры при поступлении на работу и периодические медицинские осмотры" 87 |
___________________________________________ __________ __________ 20__ г.
(должность, инициалы, фамилия должностного
лица контрольного (надзорного) органа) (подпись) (дата)