Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение N 5. Проверочный лист (список контрольных вопросов, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований), применяемый Федеральным медико-биологическим агентством, его территориальными органами и его подведомственными федеральными государственными учреждениями при проведении планового контрольного (надзорного) мероприятия (рейдового осмотра, выездной проверки) при осуществлении федерального государственного санитарно-эпидемиологического контроля (надзора) за соблюдением обязательных санитарно-эпидемиологических требований в организациях социального обслуживания

Приложение N 5

 

УТВЕРЖДЕНА
приказом Федерального
медико-биологического агентства
от 25 января 2022 г. N 25

 

ФОРМА

 

 

 

поле для нанесения

QR-кода 36

 

 

Проверочный лист
(список контрольных вопросов, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований), применяемый Федеральным медико-биологическим агентством, его территориальными органами и его подведомственными федеральными государственными учреждениями при проведении планового контрольного (надзорного) мероприятия (рейдового осмотра, выездной проверки) при осуществлении федерального государственного санитарно-эпидемиологического контроля (надзора) за соблюдением обязательных санитарно-эпидемиологических требований в организациях социального обслуживания

 

Настоящая форма проверочного листа (список контрольных вопросов, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований) применяется Федеральным медико-биологическим агентством, его территориальными органами и его подведомственными федеральными государственными учреждениями при проведении планового контрольного (надзорного) мероприятия (рейдового осмотра, выездной проверки) при осуществлении федерального государственного санитарно-эпидемиологического контроля (надзора) за соблюдением обязательных санитарно-эпидемиологических требований в организациях социального обслуживания.

 

1. Наименование вида контроля, включенного в единый реестр видов федерального государственного контроля (надзора):

_________________________________________________________________________

 

2. Наименование контрольного (надзорного) органа:

_________________________________________________________________________

 

3. Наименование и реквизиты нормативного правового акта об утверждении формы проверочного листа:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

4. Вид контрольного (надзорного) мероприятия:

_________________________________________________________________________

 

5. Дата заполнения проверочного листа ______________________________

 

6. Объект контроля (надзора), в отношении которого проводится контрольное (надзорное) мероприятие

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

7. Фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, адрес регистрации индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица, его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный номер, место нахождения юридического лица, адрес юридического лица (его филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), являющегося контролируемым лицом:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

8. Место (места) проведения контрольного (надзорного) мероприятия с заполнением проверочного листа:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

9. Реквизиты решения контрольного (надзорного) органа о проведении контрольного (надзорного) мероприятия, подписанного уполномоченным должностным лицом контрольного (надзорного) органа:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

10. Учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия:

_________________________________________________________________________

 

11. Должность, фамилия и инициалы должностного лица контрольного (надзорного) органа, в должностные обязанности которого в соответствии с положением о виде контроля, должностным регламентом или должностной инструкцией входит осуществление полномочий по виду контроля, в том числе проведение контрольных (надзорных) мероприятий, проводящего контрольное (надзорное) мероприятие и заполняющего проверочный лист:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

12. Список контрольных вопросов, отражающих содержание обязательных требований, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований:

 

N

Вопросы, отражающие содержание обязательных требований

Ответы на вопросы

Реквизиты нормативных правовых актов с указанием структурных единиц этих актов

Да

Нет

Неприменимо

Примечание 37

 

1. Общие требования

 

 

 

 

 

1.

Осуществляется ли хозяйствующим субъектом производственный контроль за соблюдением санитарных правил и гигиенических нормативов, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий?

 

 

 

 

пункт 2.1 СП 2.1.3678-20 "Санитарно-эпидемиологические требования к эксплуатации помещений, зданий, сооружений, оборудования и транспорта, а также условиям деятельности хозяйствующих субъектов, осуществляющих продажу товаров, выполнение работ или оказание услуг" 38 (далее - СП 2.1.3678-20)

2.

Проводятся ли в рамках производственного контроля в соответствии с осуществляемой деятельностью лабораторные исследований и измерений с привлечением испытательных лабораторных центров, аккредитованных в национальной системе аккредитации в соответствии с законодательством Российской Федерации?

 

 

 

 

пункт 2.1 СП 2.1.3678-20

3.

Оборудованы ли здания, строения, сооружения, помещения, используемые хозяйствующими субъектами, системами холодного и горячего водоснабжения, водоотведения?

 

 

 

 

пункт 2.2 СП 2.1.3678-20

4.

Оборудованы ли здания, строения, сооружения, помещения, используемые хозяйствующими субъектами, нецентрализованными (автономными) системами холодного водоснабжения (в случае отсутствия централизованной системы водоснабжения и водоотведения)?

 

 

 

 

пункт 2.2 СП 2.1.3678-20

5.

Оборудованы ли здания, строения, сооружения, помещения, используемые хозяйствующими субъектами, нецентрализованными (автономными) системами горячего водоснабжения (в случае отсутствия централизованной системы водоснабжения и водоотведения)?

 

 

 

 

пункт 2.2 СП 2.1.3678-20

6.

Оборудованы ли здания, строения, сооружения, помещения, используемые хозяйствующими субъектами, нецентрализованными (автономными) системами водоотведения, со спуском сточных вод в локальные очистные сооружения (в случае отсутствия централизованной системы водоснабжения и водоотведения)?

 

 

 

 

пункт 2.2 СП 2.1.3678-20

7.

Установлены ли водонагревающие устройства (в случае отсутствия горячего централизованного водоснабжения)?

 

 

 

 

пункт 2.2 СП 2.1.3678-20

8.

Соответствует ли гигиеническим нормативам вода, используемая в хозяйственно-питьевых и бытовых целях?

 

 

 

 

пункт 2.3 СП 2.1.3678-20;

глава III СанПиН 1.2.3685-21 "Гигиенические нормативы и требования к обеспечению безопасности и (или) безвредности для человека факторов среды обитания" 39 (далее - СанПиН 1.2.3685-21);

глава IV СанПиН 2.1.3684-21 "Санитарно-эпидемиологические требования к содержанию территорий городских и сельских поселений, к водным объектам, питьевой воде и питьевому водоснабжению, атмосферному воздуху, почвам, жилым помещениям, эксплуатации производственных, общественных помещений, организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий" 40 (далее - СанПиН 2.1.3684-21)

9.

Исключается ли использование воды из системы отопления для технологических, а также хозяйственно-бытовых целей?

 

 

 

 

пункт 2.3 СП 2.1.3678-20

10.

Обеспечены ли помещения, в которых установлено оборудование, являющееся источником выделения пыли, химических веществ, избытков тепла и влаги, местной системой вытяжной вентиляции?

 

 

 

 

пункт 2.6 СП 2.1.3678-20

11.

Проведено/проводится ли обследование технического состояния системы вентиляции перед вводом здания (помещения) в эксплуатацию или его реконструкцией, через 2 года после ввода в эксплуатацию, в дальнейшем не реже 1 раза в 10 лет?

 

 

 

 

пункт 2.6 СП 2.1.3678-20

12.

Осуществляются ли при обследовании технического состояния вентиляции инструментальные измерения объемов вытяжки воздуха?

 

 

 

 

пункт 2.6 СП 2.1.3678-20

13.

Проводится ли микробиологическое исследование на наличие легионелл в централизованных системах кондиционирования и увлажнения воздуха, визуальное выявление микробного загрязненных участков и поверхностей (биопленок) в рамках производственного контроля с периодичностью не реже 2 раз в год (при наличии на объекте централизованных систем кондиционирования и увлажнения воздуха, за исключением кондиционирующих установок малой мощности без увлажнения воздуха и сплит-систем)?

 

 

 

 

пункты 132 и 3216 СанПиН 3.3686-21 "Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней" 41 (далее - СанПиН 3.3686-21)

14.

Организуются ли профилактические мероприятия (с периодичностью не реже 1 раза в год), включающие общую очистку и промывку системы, физическую и (или) химическую дезинфекцию, резкое повышение температуры воды в системе до 65°С и выше, применение дезинфицирующих средств, обладающих способностью разрушать и предотвращать образование новых микробных биопленок (при наличии на объекте централизованных систем кондиционирования и увлажнения воздуха)?

 

 

 

 

пункты 132, 3217, 3218 СанПиН 3.3686-21

15.

Является ли вентиляция объекта автономной (в случае его размещения в многоквартирном жилом доме, за исключением вентиляции нежилых помещений, выбросы которых не будут приводить к превышению гигиенических нормативов качества атмосферного воздуха, установленных для территорий жилой застройки)?

 

 

 

 

пункт 128

СанПиН 2.1.3684-21

16.

Отсутствуют ли на покрытии пола и стен помещений дефекты и повреждения, следы протеканий и признаки поражений грибком?

 

 

 

 

пункт 2.7 СП 2.1.3678-20

17.

Устойчивы ли покрытия пола и стен помещений к уборке влажным способом с применением моющих и дезинфицирующих средств?

 

 

 

 

пункт 2.7 СП 2.1.3678-20

18.

Выполнена ли отделка потолков из влагостойких материалов (для помещений с повышенной влажностью воздуха)?

 

 

 

 

пункт 2.7 СП 2.1.3678-20

19.

Не допускается ли скопление мусора на территории земельного участка?

 

 

 

 

пункт 2.8 СП 2.1.3678-20

20.

Проводится ли ежедневно (или по мере загрязнения) уборка собственной территории?

 

 

 

 

пункт 2.8 СП 2.1.3678-20

21.

Организован ли сбор мусора в контейнеры, закрывающиеся крышками?

 

 

 

 

пункт 2.9 СП 2.1.3678-20

22.

Проводится ли очистка мусоросборников при заполнении не более 2/3 их объема?

 

 

 

 

пункт 2.9 СП 2.1.3678-20

23.

Имеет ли контейнерная площадка для сбора твердых коммунальных отходов твердое покрытие?

 

 

 

 

пункт 2.10 СП 2.1.3678-20

24.

Превышают ли размеры площадки площадь основания контейнеров на 1 м во все стороны?

 

 

 

 

пункт 2.10 СП 2.1.3678-20

25.

Промаркирован ли уборочный инвентарь, используемый для уборки помещений, в зависимости от назначения помещений и видов работ?

 

 

 

 

пункт 2.11 СП 2.1.3678-20

26.

Имеет ли инвентарь для уборки туалетов иную (отличную от другого инвентаря) маркировку?

 

 

 

 

пункт 2.11 СП 2.1.3678-20

27.

Хранится ли инвентарь для уборки туалетов отдельно от другого инвентаря?

 

 

 

 

пункт 2.11 СП 2.1.3678-20

28.

Обеспечивается ли по окончании уборки промывка инвентаря с использованием моющих средств, ополаскивание проточной водой и просушивание?

 

 

 

 

пункт 2.11 СП 2.1.3678-20

29.

Проводится ли обработка дезинфицирующими средствами инвентаря для туалетов после использования?

 

 

 

 

пункт 2.11 СП 2.1.3678-20

30.

Отсутствуют ли в помещениях насекомые и следы их жизнедеятельности?

 

 

 

 

пункт 2.12 СП 2.1.3678-20

31.

Отсутствуют ли в помещениях грызуны и следы их жизнедеятельности?

 

 

 

 

пункт 2.12 СП 2.1.3678-20

32.

Обеспечивается ли установленная нормативами кратность плановых обследований на заселенность объекта членистоногими (силами организации, осуществляющей дезинфекционную деятельность)?

 

 

 

 

пункты 88, 98, 101, 130 СанПиН 3.3686-21

33.

Обеспечивается ли проведение ежемесячной оценки заселенности объекта грызунами силами организации, осуществляющей дезинфекционную деятельность (для объектов, имеющих особое эпидемиологическое значение)?

 

 

 

 

пункты 88, 98, 108, 110, 130 СанПиН 3.3686-21

34.

Проводится ли ежедневно в местах массового пребывания людей профилактическая дезинфекция силами обученного персонала (в санитарных узлах для персонала и посетителей)?

 

 

 

 

пункт 130 СанПиН 3.3686-21

35.

Выполняются ли требования по запрету курения табака в помещениях?

 

 

 

 

статьи 10-12 Федерального закона от 23.02.2013 N 15-ФЗ "Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма, последствий потребления табака или потребления никотинсодержащей продукции" 42 (далее - Федеральный закон от 23.02.2013 N 15-ФЗ)

36.

Выполнены ли требования к знаку о запрете курения табака, потребления никотинсодержащей продукции или использования кальянов, а также к порядку его размещения?

 

 

 

 

статья 12 Федерального закона от 23.02.2013 N 15-ФЗ,

приказ Минздрава России от 20 февраля 2021 г. N 129н "Об утверждении требований к знаку о запрете курения табака, потребления никотинсодержащей продукции или использования кальянов и к порядку его размещения" 43

37.

Организовано ли проведение предварительных медицинских осмотров сотрудников в соответствии с требованиями действующего законодательства?

 

 

 

 

статья 34 Федерального закона от 30.03.1999 N 52-ФЗ;

пункт 58 СанПиН 3.3686-21;

приказ Минздрава России от 28.01.2021 N 29н "Об утверждении Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников, предусмотренных частью четвертой статьи 213 Трудового кодекса Российской Федерации, перечня медицинских противопоказаний к осуществлению работ с вредными и (или) опасными производственными факторами, а также работам, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры" 44;

приказы Минтруда России N 988н, Минздрава России N 1420н от 31.12.2020 "Об утверждении перечня вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные медицинские осмотры при поступлении на работу и периодические медицинские осмотры" 45 (далее - приказы Минтруда России N 988н, Минздрава России N 1420н от 31.12.2020).

38.

Организовано ли проведение периодических медицинских осмотров сотрудников в соответствии с требованиями действующего законодательства?

 

 

 

 

статья 34 Федерального закона от 30.03.1999 N 52-ФЗ;

пункт 58 СанПиН 3.3686-21;

приказ Минздрава России от 28.01.2021 N 29н "Об утверждении Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников, предусмотренных частью четвертой статьи 213 Трудового кодекса Российской Федерации, перечня медицинских противопоказаний к осуществлению работ с вредными и (или) опасными производственными факторами, а также работам, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры" 46;

приказы Минтруда России N 988н, Минздрава России N 1420н от 31.12.2020

39.

Организовано ли проведение профилактических прививок сотрудников в соответствии с законодательством Российской Федерации?

 

 

 

 

статья 35 Федерального закона от 30.03.1999 N 52-ФЗ 47,

пункт 2 статьи 5, статьи 9-11 Федерального закона от 17.09.1998 N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" 48;

пункт 64 СанПиН 3.3686-21

40.

Занесены ли данные о прохождении медицинских осмотров с информацией об обязательных прививках в личные медицинские книжки?

 

 

 

 

пункт 62 СанПиН 3.3686-21

41.

Организовано ли прохождение гигиенического воспитания и обучения сотрудников (для работников, деятельность которых связана с производством, хранением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов и питьевой воды, воспитанием и обучением детей, коммунальным и бытовым обслуживанием населения) с установленной периодичностью?

 

 

 

 

статья 36 Федерального закона от 30.03.1999 N 52-ФЗ, пункты 75, 78 СанПиН 3.3686-21

42.

Имеется ли у организации социального обслуживания, оказывающей социальные услуги с обеспечения проживания и медицинским обеспечением санитарно-эпидемиологическое заключение на осуществление медицинской деятельности.

 

 

 

 

статья 40 Федерального закона от 30.03.1999 N 52-ФЗ

 

2. Специальные требования

 

 

 

 

 

43.

Расположена ли организация социального обслуживания на территории жилой застройки за пределами санитарно-защитных зон организаций, сооружений и иных объектов?

 

 

 

 

пункт 9.1 СП 2.1.3678-20

44.

Расположена ли организация социального обслуживания на расстояниях, обеспечивающих нормативные уровни физических факторов и загрязнения атмосферного воздуха для территории жилой застройки?

 

 

 

 

пункт 9.1 СП 2.1.3678-20

45.

На территории организации социального обслуживания выделены ли и благоустроены зоны для отдыха?

 

 

 

 

пункт 9.2 СП 2.1.3678-20

46.

На территории организации социального обслуживания выделены ли и благоустроены зоны хозяйственно-бытовой деятельности?

 

 

 

 

пункт 9.2 СП 2.1.3678-20

47.

На территории организации социального обслуживания выделены ли и благоустроены зоны физкультурно-оздоровительных занятий?

 

 

 

 

пункт 9.2 СП 2.1.3678-20

48.

Оборудованы ли места отдыха садовой мебелью?

 

 

 

 

пункт 9.2 СП 2.1.3678-20

49.

Оборудованы ли места отдыха навесами?

 

 

 

 

пункт 9.2 СП 2.1.3678-20

50.

Оборудованы ли места отдыха беседками?

 

 

 

 

пункт 9.2 СП 2.1.3678-20

51.

Оборудованы ли места отдыха стационарными или временными туалетами?

 

 

 

 

пункт 9.2 СП 2.1.3678-20

52.

Оборудованы ли места отдыха урнами?

 

 

 

 

пункт 9.2 СП 2.1.3678-20

53.

Территория организации социального обслуживания имеет наружное электрическое освещение (для отдельно стоящих зданий)?

 

 

 

 

пункт 9.3 СП 2.1.3678-20

54.

Соответствуют ли используемые на объекте осветительные приборы установленным требованиям?

 

 

 

 

пункт 9.5 СП 2.1.3678-20

55.

Не используются ли в одном помещении одновременно в качестве источника общего освещения лампы разного типа?

 

 

 

 

пункт 9.5 СП 2.1.3678-20

56.

На территории организации социального обслуживания оборудована ли площадка с твёрдым покрытием и устройством ограждения для установки мусоросборников?

 

 

 

 

пункт 9.6 СП 2.1.3678-20

57.

Имеются ли отапливаемые переходы между зданиями организации социального обслуживания (при размещении организаций социального обслуживания с обеспечением проживания в нескольких зданиях, за исключением случаев размещения этих организаций в нескольких зданиях, в каждом из которых имеются основные группы помещений)?

 

 

 

 

пункт 9.7 СП 2.1.3678-20

58.

Исключено ли размещение организации социального обслуживания, оказывающей социальные услуги, в административном здании промышленном предприятии?

 

 

 

 

пункт 9.7 СП 2.1.3678-20

59.

Оборудованы ли изолированными от жилой части входами организации социального обслуживания (в случае осуществления деятельности в встроенных в многоквартирные дома помещениях, в встроенно-пристроенных помещениях (или пристроенных)?

 

 

 

 

пункт 9.7 СП 2.1.3678-20

60.

Соблюдаются ли санитарно-эпидемиологические требования к помещениям общественного назначения, размещаемых в многоквартирных зданиях (в случае осуществления деятельности в встроенных в многоквартирные дома помещениях, в встроенно-пристроенных помещениях (или пристроенных)?

 

 

 

 

пункт 9.7 СП 2.1.3678-20

61.

Исключено ли размещение организаций социального обслуживания, оказывающих социальные услуги с обеспечением проживания и медицинским обеспечением в пристроенных к многоквартирным домам, а также встроенными в многоквартирные дома и встроенно-пристроенными к многоквартирным домам помещениям?

 

 

 

 

пункт 9.7 СП 2.1.3678-20

62.

Имеются ли в организации социального обслуживания по уходу с обеспечением проживания помещения, предназначенные для приема лиц пожилого возраста, лиц с ограниченными возможностями здоровья и инвалидов?

 

 

 

 

пункт 9.8 СП 2.1.3678-20

63.

Имеются ли в организации социального обслуживания по уходу с обеспечением проживания помещения, предназначенные для проживания лиц пожилого возраста, лиц с ограниченными возможностями здоровья и инвалидов?

 

 

 

 

пункт 9.8 СП 2.1.3678-20

64.

Имеются ли в организации социального обслуживания по уходу с обеспечением проживания помещения, предназначенные для организации питания, медицинского обслуживания и социальной адаптации лиц пожилого возраста, лиц с ограниченными возможностями здоровья и инвалидов?

 

 

 

 

пункт 9.8 СП 2.1.3678-20

65.

Имеются ли в организации социального обслуживания по уходу с обеспечением проживания хозяйственные помещения?

 

 

 

 

пункт 9.8 СП 2.1.3678-20

66.

Имеются ли в организации социального обслуживания по уходу с обеспечением проживания помещения, предназначенные для санитарно-бытовые помещения для работников организации социального обслуживания?

 

 

 

 

пункт 9.8 СП 2.1.3678-20

67.

Организовано ли проживание в жилых помещениях организации, оказывающей социальные услуги по уходу в соответствии с требованиями?

 

 

 

 

пункт 9.9 СП 2.1.3678-20

68.

Имеется ли необходимый набор помещений, установленный требованиями?

 

 

 

 

пункт 9.9 СП 2.1.3678-20

69.

При организации по типу жилых групп, жилые комнаты (спальни) и места общего пользования (кухня, душевая, санитарные узлы) связаны ли через коридор (коридоры)?

 

 

 

 

пункт 9.9 СП 2.1.3678-20

70.

Имеется ли в зданиях, места проживания в которых организованы по типу жилых групп, туалет для каждой жилой комнаты (спальни)?

 

 

 

 

пункт 9.9 СП 2.1.3678-20

71.

Имеются ли раздельные туалеты, оборудованные унитазами в закрытых кабинках (писсуарами - в мужском туалете) и умывальниками для мужчин и женщин для каждой жилой группы?

 

 

 

 

пункт 9.9 СП 2.1.3678-20

72.

В зданиях, жилые помещения которых организованы по типу жилых групп, имеются ли рекреационные зоны (гостиные) и кухни (или совмещённые кухни- гостиные) общие для группы не более 6 человек, проживающих в соседних жилых комнатах (спальнях)?

 

 

 

 

пункт 9.9 СП 2.1.3678-20

73.

В зданиях, жилые помещения которых организованы по типу жилых групп, имеются ли отдельные помещения или шкафы для размещения уличной одежды и обуви?

 

 

 

 

пункт 9.9 СП 2.1.3678-20

74.

Спальные комнаты в организациях, оказывающих услуги по уходу с обеспечением проживания, организованы для размещения не более 3 человек?

 

 

 

 

пункт 9.10 СП 2.1.3678-20

75.

В организации социального обслуживания, предоставляющей социальные услуги без обеспечения проживания престарелым и инвалидам (дневное пребывание), для отдыха получателей социальных услуг в течение дневного пребывания созданы ли зоны отдыха с креслами и (или) диванами?

 

 

 

 

пункт 9.10 СП 2.1.3678-20

76.

Учебные помещения, учебно-производственные (лечебно-трудовые) мастерские, предусмотренные в составе организаций социального обслуживания в соответствии с их профилем, оборудованы ли в соответствии с требованиями санитарных правил к условиям труда?

 

 

 

 

пункт 9.11 СП 2.1.3678-20

77.

Не допускается ли размещение учебно-производственных мастерских в одном блоке с помещениями для проживания?

 

 

 

 

пункт 9.11 СП 2.1.3678-20

78.

Предусматривает ли планировка и оборудование всех помещений, включая спальные комнаты, возможность использования их лицами с ограниченными возможностями, использующими специальные средства для передвижения и размещение технических средств реабилитации на расстоянии, позволяющем гражданам воспользоваться ими?

 

 

 

 

пункт 9.12 СП 2.1.3678-20

79.

Здания организаций социального обслуживания высотой 2 и более этажей оборудованы лифтами и (или) другими устройствами для транспортирования лиц пожилого возраста, лиц с ограниченными возможностями здоровья и инвалидов?

 

 

 

 

пункт 9.12 СП 2.1.3678-20

80.

Ограждающие устройства отопительных приборов выполнены из материалов, безопасных для здоровья человека?

 

 

 

 

пункт 9.13 СП 2.1.3678-20

81.

В организациях социального обслуживания по уходу с обеспечением проживания, жилые комнаты которых организованы по типу жилых групп, оборудованы отдельные помещения для хранения технических средств реабилитации?

 

 

 

 

пункт 9.14 СП 2.1.3678-20

82.

Технические средства реабилитации индивидуального использования имеют обозначение (метку), позволяющую определить их пользователей?

 

 

 

 

пункт 9.14 СП 2.1.3678-20

83.

В составе медицинского пункта в организациях, предоставляющих услуги по уходу с обеспечением проживания, оборудовано ли приемно-карантинное отделение с изолятором?

 

 

 

 

пункт 9.15 СП 2.1.3678-20

84.

Имеется ли изолятор, оборудованный необходимым количеством палат и коек?

 

 

 

 

пункт 9.15 СП 2.1.3678-20

85.

Палаты изолятора отделены от остальных помещений для оказания медицинской помощи шлюзом с умывальником?

 

 

 

 

пункт 9.15 СП 2.1.3678-20

86.

Соблюдается ли норма по площади палат изолятора (из расчета 6,0 м 2 на 1 койку)?

 

 

 

 

пункт 9.15 СП 2.1.3678-20

87.

Медицинский кабинет размещается рядом с палатами изолятора?

 

 

 

 

пункт 9.15 СП 2.1.3678-20

88.

Медицинский кабинет имеет отдельный вход из коридора?

 

 

 

 

пункт 9.15 СП 2.1.3678-20

89.

Буфетная приемно-карантинного отделения оборудована моечными ваннами?

 

 

 

 

пункт 9.16 СП 2.1.3678-20

90.

Буфетная приемно-карантинного отделения оборудована баком для дезинфекции посуды?

 

 

 

 

пункт 9.16 СП 2.1.3678-20

91.

Буфетная приемно-карантинного отделения оборудована шкафом для хранения посуды и инвентаря?

 

 

 

 

пункт 9.16 СП 2.1.3678-20

92.

Буфетная приемно-карантинного отделения оборудована столом?

 

 

 

 

пункт 9.16 СП 2.1.3678-20

93.

Осуществляется ли ежедневное проветривание помещений для пребывания?

 

 

 

 

пункт 9.18 СП 2.1.3678-20

94.

Для проветривания имеются ли фрамуги, форточки, открывающиеся или откидные окна?

 

 

 

 

пункт 9.18 СП 2.1.3678-20

95.

Оборудованы ли помещения постоянного пребывания и проживания приборами по обеззараживанию воздуха?

 

 

 

 

пункт 9.19 СП 2.1.3678-20

96.

Не нарушена ли целостность покрытия потолков всех помещений?

 

 

 

 

пункт 9.21 СП 2.1.3678-20

97.

Не нарушена ли целостность покрытия стен всех помещений?

 

 

 

 

пункт 9.21 СП 2.1.3678-20

98.

Не нарушена ли целостность покрытия полов всех помещений?

 

 

 

 

пункт 9.21 СП 2.1.3678-20

99.

Отсутствуют ли признаки поражения стен грибком?

 

 

 

 

пункт 9.21 СП 2.1.3678-20

100.

Имеют ли помещения отделку, позволяющую осуществить уборку влажным способом с использованием моющих и дезинфицирующих средств?

 

 

 

 

пункт 9.21 СП 2.1.3678-20

101.

Используемые строительные и отделочные материалы не оказывают вредное влияние для здоровья человека?

 

 

 

 

пункт 9.21 СП 2.1.3678-20

102.

Облицованы ли стены материалами, устойчивыми к влажной обработке с использованием моющих и дезинфицирующих средств на высоту не ниже 1,8 метра в производственных помещениях пищеблока?

 

 

 

 

пункт 9.22 СП 2.1.3678-20

103.

Облицованы ли стены материалами, устойчивыми к влажной обработке с использованием моющих и дезинфицирующих средств на высоту не ниже 1,8 метра в складских помещениях пищеблока?

 

 

 

 

пункт 9.22 СП 2.1.3678-20

104.

Облицованы ли стены материалами, устойчивыми к влажной обработке с использованием моющих и дезинфицирующих средств на высоту не ниже 1,8 метра в буфетных?

 

 

 

 

пункт 9.22 СП 2.1.3678-20

105.

Облицованы ли стены материалами, устойчивыми к влажной обработке с использованием моющих и дезинфицирующих средств на высоту не ниже 1,8 метра в коридорах и холлах?

 

 

 

 

пункт 9.22 СП 2.1.3678-20

106.

Облицованы ли стены материалами, устойчивыми к влажной обработке с использованием моющих и дезинфицирующих средств на высоту не ниже 1,8 метра в помещениях с влажным режимом (душевые)?

 

 

 

 

пункт 9.22 СП 2.1.3678-20

107.

Облицованы ли стены материалами, устойчивыми к влажной обработке с использованием моющих и дезинфицирующих средств на высоту не ниже 1,8 метра в помещениях с влажным режимом (умывальные)?

 

 

 

 

пункт 9.22 СП 2.1.3678-20

108.

Облицованы ли стены материалами, устойчивыми к влажной обработке с использованием моющих и дезинфицирующих средств на высоту не ниже 1,8 метра в помещениях с влажным режимом (туалеты)?

 

 

 

 

пункт 9.22 СП 2.1.3678-20

109.

Облицованы ли стены материалами, устойчивыми к влажной обработке с использованием моющих и дезинфицирующих средств на высоту не ниже 1,8 метра в помещениях прачечной?

 

 

 

 

пункт 9.22 СП 2.1.3678-20

110.

Облицованы ли стены материалами, устойчивыми к влажной обработке с использованием моющих и дезинфицирующих средств на высоту не ниже 1,8 метра в помещениях кладовых для хранения чистого и грязного белья?

 

 

 

 

пункт 9.22 СП 2.1.3678-20

111.

Оборудованы ли жилые комнаты (спальни) кроватями, столами, стульями, тумбочками, шкафами для хранения домашней одежды, белья, обуви?

 

 

 

 

пункт 9.23 СП 2.1.3678-20

112.

Обеспечен ли каждый проживающий в организации социального обслуживания постельными принадлежностями, постельным бельём и полотенцами (для лица, ног, банное)?

 

 

 

 

пункт 9.23 СП 2.1.3678-20

113.

В умывальных и туалетных комнатах имеются ли одноразовые полотенца для рук и ног?

 

 

 

 

пункт 9.23 СП 2.1.3678-20

114.

Количество отделений в шкафах не меньше количества спальных мест в комнате?

 

 

 

 

пункт 9.23 СП 2.1.3678-20

115.

Соответствует ли (не меньше) количество кроватей, тумбочек и стульев количеству проживающих?

 

 

 

 

пункт 9.23 СП 2.1.3678-20

116.

Допускается ли использование двухъярусных, раскладных кроватей?

 

 

 

 

пункт 9.23 СП 2.1.3678-20

117.

Для разделения пространства в жилых комнатах (спальнях) используется оборудование из материалов, позволяющих осуществить влажную обработку с использованием моющих и дезинфицирующих средств?

 

 

 

 

пункт 9.23 СП 2.1.3678-20

118.

В организациях социального обслуживания используются оборудование и мебель, покрытие которых обеспечивает возможность проведения влажной обработки с применением моющих и дезинфицирующих средств?

 

 

 

 

пункт 9.24 СП 2.1.3678-20

119.

При использовании мягкой мебели используются ли съемные чехлы (не менее 2 комплектов) со стиркой их по мере загрязнения, но не реже 1 раза в месяц?

 

 

 

 

пункт 9.24 СП 2.1.3678-20

120.

В санитарном узле организации социального обслуживания по уходу с обеспечением проживания организована ли умывальная зона?

 

 

 

 

пункт 9.25 СП 2.1.3678-20

121.

В санитарном узле организации социального обслуживания по уходу с обеспечением проживания организованы ли зона унитазов в закрытых кабинках (писсуары - в мужском туалете)?

 

 

 

 

пункт 9.25 СП 2.1.3678-20

122.

В санитарном узле организации социального обслуживания по уходу с обеспечением проживания организованы ли зона душевой?

 

 

 

 

пункт 9.25 СП 2.1.3678-20

123.

Зона унитазов оборудована закрытыми кабинками с унитазами с сиденьем?

 

 

 

 

пункт 9.25 СП 2.1.3678-20

124.

Зона унитазов оборудована держателями для туалетной бумаги?

 

 

 

 

пункт 9.25 СП 2.1.3678-20

125.

Зона душевой оборудована душевой установкой в закрытой кабинке?

 

 

 

 

пункт 9.25 СП 2.1.3678-20

126.

Зона душевой оборудована вешалками, полочками и скамьями для умывальных принадлежностей, полотенец и личной одежды?

 

 

 

 

пункт 9.25 СП 2.1.3678-20

127.

Зона душевой оборудована резиновыми ковриками с ребристой поверхностью?

 

 

 

 

пункт 9.25 СП 2.1.3678-20

128.

В туалетах имеется полотенцесушитель?

 

 

 

 

пункт 9.25 СП 2.1.3678-20

129.

Смонтированы ли перегородки с дверьми между зонами унитазов и душевых (в случае, если туалет оборудован несколькими раковинами, унитазами в закрытых кабинках, душевыми установками в закрытых кабинках)?

 

 

 

 

пункт 9.25 СП 2.1.3678-20

130.

Для хранения уборочного инвентаря оборудованы отдельные помещения (шкафы)?

 

 

 

 

пункт 9.25 СП 2.1.3678-20

131.

В организациях социального обслуживания по уходу с обеспечением проживания туалет в жилых помещениях, организованных по типу жилых ячеек, оборудован из расчёта не менее 1 раковины, унитаза и душевой установки на 3 проживающих?

 

 

 

 

пункт 9.25 СП 2.1.3678-20

132.

Оборудован ли каждый этаж организации социального обслуживания,

предоставляющей социальные услуги без обеспечения проживания, туалетами для мужчин и женщин?

 

 

 

 

пункт 9.26 СП 2.1.3678-20

133.

Туалеты оборудованы умывальниками и кабинами с дверями?

 

 

 

 

134.

Кабины оснащены мусорными ведрами, держателями для туалетной бумаги, сиденьями на унитазы?

 

 

 

 

135.

В туалетах для мужчин установлены писсуары, оборудованные перегородками? (только для вновь строящихся организаций)

 

 

 

 

136.

На этаже пребывания престарелых и инвалидов туалеты оборудованы с учетом обеспечения условий доступности для инвалидов маломобильных групп?

 

 

 

 

137.

Комната личной гигиены женщин оборудована биде или поддоном с шлангом, умывальником и унитазом (в организациях социального обслуживания по уходу с обеспечением проживания)?

 

 

 

 

пункт 9.27 СП 2.1.3678-20

138.

В организациях социального обслуживания по уходу с обеспечением проживания оборудованы ли помещения прачечной для стирки постельного белья, полотенец и личных вещей?

 

 

 

 

пункт 9.28 СП 2.1.3678-20

139.

Стирка личных вещей осуществляется с использованием бытовых стиральных машин?

 

 

 

 

140.

Предоставляется ли проживающим возможность использования бытовых стиральных машин в целях стирки личных вещей?

 

 

 

 

141.

Бытовые стиральные машины установлены в помещении санитарного узла или в санитарно-бытовом помещении блока жилых ячеек и жилых групп?

 

 

 

 

142.

Не допускается ли установка бытовой стиральной машины в помещении для приготовления и (или) приема пищи (кухне), в жилых комнатах (спальнях)?

 

 

 

 

143.

При отсутствии условий для отдельной стирки личных вещей каждого получателя услуг используется ли индивидуальный мешок для стирки?

 

 

 

 

144.

Предусматривается ли использование гладильных досок и утюгов в жилых ячейках и санитарно-бытовом помещении жилых групп организаций социального обслуживания по уходу с обеспечением проживания?

 

 

 

 

пункт 9.29 СП 2.1.3678-20

145.

В организациях социального обслуживания по уходу с обеспечением проживания обеспечиваются ли условия для оказания проживающим парикмахерских услуг с соблюдением санитарно-эпидемиологических требований?

 

 

 

 

пункт 9.30 СП 2.1.3678-20;

глава VIII СП 2.1.3678-20

146.

Кладовые оборудованы стеллажами или шкафами для раздельного хранения грязного и чистого белья?

 

 

 

 

пункт 9.31 СП 2.1.3678-20

147.

Кладовые оборудованы стеллажами или шкафами для раздельного хранения моющих и дезинфицирующих средств?

 

 

 

 

148.

Кладовые оборудованы стеллажами или шкафами для раздельного хранения личных вещей проживающих?

 

 

 

 

149.

При размещении лиц, лишенных возможностей к самостоятельному передвижению, имеется ли специализированное оборудование, предназначенное для профилактики возникновения осложнений и обеспечения безопасности получателей услуг?

 

 

 

 

пункт 9.32 СП 2.1.3678-20

150.

Организуется ли в организациях социального обслуживания по уходу с обеспечением проживания питание проживающих не менее 3 раз в день?

 

 

 

 

пункт 9.33 СП 2.1.3678-20

151.

Организуется ли по медицинским показаниям диетическое (лечебное) питание?

 

 

 

 

152.

Имеется ли возможность организации доставки готовых блюд из организаций общественного питания в организацию социального обслуживания по уходу с обеспечением проживания?

 

 

 

 

пункт 9.34 СП 2.1.3678-20

153.

Имеется ли холодильное оборудование для хранения скоропортящихся продуктов в буфетах-раздаточных, кухнях, кухнях-гостиных и блоках жилых помещений?

 

 

 

 

пункт 9.35 СП 2.1.3678-20

154.

В организации социального обслуживания обеспечен ли свободный доступ получателей социальных услуг к питьевой воде?

 

 

 

 

пункт 9.36 СП 2.1.3678-20

155.

Питьевой режим организован с использованием питьевой кипяченой или бутилированной воды, расфасованной в емкости?

 

 

 

 

156.

При использовании установок с дозированным розливом питьевой воды, расфасованной в емкости, замена емкости осуществляется по мере необходимости?

 

 

 

 

пункт 9.36 СП 2.1.3678-20

157.

Осуществляется ли контроль за сроком хранения вскрытой емкости с водой?

 

 

 

 

158.

Обработка дозирующих устройств проводится в соответствии с эксплуатационной документацией (инструкцией) изготовителя?

 

 

 

 

159.

При организации питьевого режима с использованием бутилированной воды, имеется ли наличие чистой посуды (стеклянной, фаянсовой или одноразовых стаканчиков)?

 

 

 

 

160.

Организованы ли отдельные промаркированные подносы для чистой и использованной стеклянной или фаянсовой посуды?

 

 

 

 

161.

Организованы ли контейнеры для сбора использованной посуды одноразового применения?

 

 

 

 

162.

Бутилированная питьевая вода непосредственно из потребительской упаковки используется при объеме упаковки не более 0,5 литра?

 

 

 

 

163.

Убираются ли все помещения организации социального обслуживания ежедневно влажным способом с применением моющих средств?

 

 

 

 

пункт 9.37 СП 2.1.3678-20

164.

В местах общего пользования (буфетных, столовых, вестибюле, коридорах, гостиных, санитарных узлах, душевых, ванных комнатах) влажная уборка проводится ежедневно с применением моющих и дезинфицирующих средств?

 

 

 

 

165.

В столовой и туалетах дезинфицирующие средства применяются в соответствии с режимом, для борьбы с бактериальными инфекциями?

 

 

 

 

166.

В душевых и ванных комнатах дезинфицирующие средства применяются в соответствии с режимом, для борьбы с грибковыми инфекциями?

 

 

 

 

167.

В помещениях для занятий физкультурой ковровые покрытия ежедневно очищаются с использованием пылесоса?

 

 

 

 

168.

Спортивный инвентарь ежедневно протирается влажной ветошью?

 

 

 

 

169.

Матерчатые чехлы спортивных матов подвергаются стирке не реже 1 раза в неделю и по мере их загрязнения?

 

 

 

 

170.

Моются ли окна снаружи и изнутри по мере загрязнения, но не реже 2 раз в год (весной и осенью)?

 

 

 

 

пункт 9.38 СП 2.1.3678-20

Проводится ли чистка светильников общего освещения по мере загрязнения, но не реже двух раз в год?

 

 

 

 

Замена перегоревших ламп и неисправных источников света осуществляется своевременно?

 

 

 

 

Вытяжные вентиляционные решетки очищаются от пыли не реже 1 раза в месяц?

 

 

 

 

171.

Обрабатывается ли ежедневно

санитарно-техническое

оборудование

дезинфицирующими

растворами?

 

 

 

 

пункт 9.39 СП 2.1.3678-20

172.

Сиденья на унитазах, ручки сливных бачков и ручки дверей обрабатываются с использованием моющих и дезинфицирующих средств?

 

 

 

 

173.

Ванны, раковины, унитазы чистятся с использованием чистящих и

дезинфицирующих средств?

 

 

 

 

174.

Соблюдается ли периодичность уборки всех помещений и оборудования (не реже 1 раза в месяц) с применением моющих и дезинфицирующих растворов?

 

 

 

 

пункт 9.40 СП 2.1.3678-20

175.

Ковровые покрытия подвергаются влажной обработке или проветриваются и выколачиваются на улице?

 

 

 

 

176.

Используется ли моющий пылесос?

 

 

 

 

177.

Подвергаются ли обработке в дезинфекционной камере по мере загрязнения, а также после выписки (смерти) проживающих постельные принадлежности?

 

 

 

 

178.

Используются ли чехлы для матрацев и подушек?

 

 

 

 

179.

Чехлы для матрацев и подушек изготовлены из материалов, устойчивых к дезинфицирующим средствам?

 

 

 

 

180.

Соблюдается ли периодичность смены постельного белья и одежды?

 

 

 

 

181.

Уборочный инвентарь маркируется с учетом функционального назначения помещений и видов уборочных работ?

 

 

 

 

пункт 9.41 СП 2.1.3678-20

182.

Уборочный инвентарь хранится в выделенном помещении (шкафу)?

 

 

 

 

183.

Стиральные машины для стирки уборочного материала устанавливаются в местах комплектации уборочных тележек?

 

 

 

 

184.

Имеются ли отдельные держатели тряпок для туалетов и остальных помещений и поверхностей?

 

 

 

 

185.

Для уборки туалетов выделен отдельный комплект уборочного инвентаря?

 

 

 

 

186.

Промывается ли с использованием моющих растворов по окончании уборки весь уборочный инвентарь?

 

 

 

 

187.

Ополаскивается ли проточной водой по окончании уборки весь уборочный инвентарь?

 

 

 

 

188.

Просушивается ли по окончании уборки весь уборочный инвентарь?

 

 

 

 

189.

Установлены ли москитные сетки на окнах?

 

 

 

 

пункт 9.42 СП 2.1.3678-20

190.

Поступающие в организацию социального обслуживания по уходу с обеспечением проживания имеют медицинскую справку со сведениями о результатах обследования на туберкулез, результатах лабораторных исследований на группу возбудителей кишечных инфекций, яйца гельминтов, дифтерию, инфекций, передающихся половым путем, профилактических прививках?

 

 

 

 

пункт 9.43 СП 2.1.3678-20

191.

Поступающие в организацию социального обслуживания по уходу с обеспечением проживания имеют медицинскую справку об отсутствии контактов с инфекционными больными по месту проживания в течение 21 календарного дня до поступления в организацию по уходу с обеспечением проживания?

 

 

 

 

192.

Прием лиц в организацию социального обслуживания по уходу с обеспечением проживания осуществляется по результатам проведенного этой организацией медицинского осмотра?

 

 

 

 

пункт 9.44 СП 2.1.3678-20

193.

Принимаемые лица помещаются в изолятор приемно-карантинного отделения после проведения комплекса гигиенических мероприятий на период 7 календарных дней для медицинского наблюдения в целях выявления наличия или отсутствия инфекционных заболеваний (в случае выявления у принимаемых лиц признаков инфекционного заболевания, а у временно отсутствовавших в организации 5 и более дней при отсутствии справки об отсутствии контакта с больными инфекционными заболеваниями, выданной медицинской организацией по месту проживания (пребывания)?

 

 

 

 

194.

Осматриваются ли поступающие в организацию социального обслуживания по уходу с обеспечением проживания лица на наличие педикулеза и чесотки?

 

 

 

 

пункт 9.45 СП 2.1.3678-20

195.

Проводится ли комплекс мероприятий в соответствии с санитарно-эпидемиологическими требованиями (в случае обнаружения лиц, пораженных педикулезом или чесоткой)?

 

 

 

 

196.

Помещаются ли больные с признаками инфекционного заболевания в изолятор социального обслуживания по уходу с обеспечением проживания для временного пребывания до их госпитализации в медицинскую организацию?

 

 

 

 

пункт 9.46 СП 2.1.3678-20

197.

Подвергаются ли обработке постельные принадлежности (матрацы, подушки, одеяла) в дезинфекционной камере по мере загрязнения?

 

 

 

 

пункт 9.47 СП 2.1.3678-20

198.

Подвергаются ли обработке постельные принадлежности (матрацы, подушки, одеяла) в дезинфекционной камере по эпидемическим показаниям?

 

 

 

 

199.

Подвергаются ли обработке постельные принадлежности (матрацы, подушки, одеяла) в дезинфекционной камере после выписки (смерти) проживающих?

 

 

 

 

200.

Обеспечены ли организации социального обслуживания по уходу с обеспечением проживания обменным фондом постельных принадлежностей?

 

 

 

 

201.

Для матрацев и подушек используются чехлы?

 

 

 

 

202.

Чехлы изготовлены из материалов, устойчивых к дезинфицирующим средствам?

 

 

 

 

203.

Фенольные и

альдегидсодержащие средства не применяются для профилактической дезинфекции?

 

 

 

 

204.

Осуществляется ли ежедневно гигиенический уход (умывание, чистка зубов, уход за волосами, бритье) за гражданами, испытывающими затруднение при самостоятельном передвижении?

 

 

 

 

пункт 9.48 СП 2.1.3678-20

205.

Производится ли по необходимости, но не реже 1 раза в неделю полное купание в душе или ванной комнате?

 

 

 

 

206.

Производится ли по необходимости, но не реже 1 раза в неделю уход за ногтями рук и ног?

 

 

 

 

207.

Производится ли по необходимости, но не реже 1 раза в неделю уход за кожей?

 

 

 

 

208.

Осуществляется ли не реже 1 раза в неделю осмотр на педикулез и чесотку?

 

 

 

 

209.

Организована ли не реже 1 раза в 2 месяца возможность стрижки?

 

 

 

 

210.

Организована ли не реже 2 раз в неделю возможность бритья?

 

 

 

 

211.

Обеспечиваются ли работники организации социального обслуживания по уходу с обеспечением проживания специальной одеждой (костюмами, халатами, фартуками, шапочками), масками или другими средствами защиты органов дыхания, а также перчатками при работе с грязным бельем и растворами дезинфицирующих средств?

 

 

 

 

пункт 9.49 СП 2.1.3678-20

212.

Стирка постельного белья, полотенец, санитарной и специальной одежды работников организации социального обслуживания осуществляется в прачечной?

 

 

 

 

пункт 9.50 СП 2.1.3678-20

213.

Стирка постельного белья и полотенец, личных вещей проживающих осуществляется отдельно от стирки специальной и санитарной одежды?

 

 

 

 

214.

Стирка специальной и санитарной одежды не допускается на дому?

 

 

 

 

215.

Не допускается ли привлечение лиц, получающих услуги по уходу с обеспечением проживания, к приготовлению готовых блюд и раздаче пищи, нарезке хлеба при организации общественного питания в столовых, буфетах- раздаточных?

 

 

 

 

пункт. 9.51 СП 2.1.3678-20

216.

Не допускается ли привлечение лиц, получающих услуги по уходу с обеспечением проживания, к сбору и сортировке грязного белья при организации централизованной стирки белья?

 

 

 

 

 

___________________________________________ __________ __________ 20__ г.
(должность, инициалы, фамилия должностного
   лица контрольного (надзорного) органа)    (подпись)     (дата)