Приложение. Опросный лист лиц, прибывающих с территорий Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики, нуждающегося в мерах социальной защиты

Приложение
к Письму Минтруда РФ N 13-4/10/В-2237

Опросный лист лиц, прибывающих с территорий Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики, нуждающегося в мерах
социальной защиты N ___________

1. Дата заполнения: _______________________________________

2. Адрес места заполнения

2.1. субъект Российской Федерации: ________________________

2.2. район: ________________________

2.3. населенный пункт: ________________________

2.4. улица: ________________________

ГАРАНТ:

Здесь и далее по тексту нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником

2.5. дом/корпус/строение: _____/_____/_____ 12.6 квартира _____

2.6 ПВР ____________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество лица, нуждающегося в мерах социальной защиты:

____________________________________________________________________

4. Дата рождения: день _____ месяц _____ год _____

5. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число полных месяцев): _______

6. Пол:

9.1. мужской

9.2. женский

7. Гражданство:

7.2. гражданин иностранного государства, находящийся на территории Российской Федерации

7.3. лицо без гражданства, находящееся на территории Российской Федерации

7.4. гражданин Российской Федерации

8. Статус (нужное подчеркнуть): законно находящийся; временно проживающий; постоянно проживающий; беженец; лицо, ходатайствующее о признании беженцем; лицо, которому предоставлено временное убежище; лицо ходатайствующее о предоставлении временного убежища

9. Адрес места временного размещения (пребывания (при совпадении реквизитов с местом заполнения данный пункт не заполняется)) (указываемое подчеркнуть):

9.1. государство _____________________

9.2. индекс: ___________________

9.3. субъект Российской Федерации: ____________________

9.4. район: __________________________________

9.5. населенный пункт ( городское поселение; сельское поселение):

___________________

9.6. улица: _______________________________

9.7. дом/корпус/строение: _____/_____/_____

9.8 квартира _________________

10. Место постоянной регистрации (постоянного места жительства)

10.1. государство ____________________

10.2. индекс: _____________________

10.3. субъект (область): ______________________

10.4. район: _____________________________

10.5. населенный пункт (11.5.1. городское поселение 11.5.2. сельское поселение): ____________________

10.6. улица: _________________________________

10.7. дом/корпус/строение: _____/_____/_____

10.8. квартира _______

11. Лицо без постоянной регистрации (места жительства)

12. Контактная информация:

12.1. контактные телефоны: ______________________    _____________________ __________________________

12.2. адрес электронной почты: ________________________

13. Документ, удостоверяющий личность гражданина (указать наименование документа):

______________________ серия _________________ N ___________ кем выдан

___________________ когда выдан ______________________________________

14. Сведения о имеющейся инвалидности:

14.1. наличие инвалидности на момент заполнения:

14.1.1. первая группа

14.1.2. вторая группа

14.1.3. третья группа

14.1.4. категория "ребенок-инвалид"

14.1.5. инвалидность не установлена

14.2. дата, до которой установлена инвалидность (бессрочно): ______________

15. Используемые технические средства реабилитации и иные средства медицинского назначения используемые (или в которых лицо испытывает потребность)

15.1 технические средства реабилитации

__________________________________________________________

15.2 средства медицинского назначения

__________________________________________________________

Информация о лицах, прибывших с территорий Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики, являющихся инвалидами

человек

Субъект Российской Федерации	Численность лиц, прибывших с территорий Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики, являющихся инвалидами					Выявлено нуждающихся в мерах социальной защиты с признаками инвалидности (не являющихся инвалидами)
	Всего	из них:				Всего (чел.)	из них:
		дети-инвалиды	инвалиды I группы	инвалиды II группы	инвалиды III группы		дети (до 18 лет)	взрослые (18 лет и старше

Информация о лицах, прибывших с территорий Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики, которым установлена инвалидность по российскому законодательству

человек

Субъект Российской Федерации

Численность лиц, прибывших с территорий Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики, признанных инвалидами по российскому законодательству

Разработано ИПРА

из них с рекомендациями в ТСР:

Всего прошли МСЭ

из них:

Всего

из них

не признанно инвалидами

признано инвалидами:

исполнителем указан сам инвалид

за счет федерального бюджета (исполнителем указано региональное отделение ФСС, за исключением г. Москвы)

за счет региональных средств (исполнителем указан орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации

Всего

из них:

дети-инвалиды

инвалиды I группы

инвалиды II группы

инвалиды III группы

Информация о количестве разработанных ИПРА с заключением на выдачу TCP гражданам, прибывших с территорий Донецкой Народной Республики и Луганской Народной Республики, которым установлена инвалидность по российскому законодательству

Субъекты Российской Федерации

Разработано ИПРА лицам, признанным инвалидами в учреждениях МСЭ по российскому

Из них разработано ИПРА с рекомендациями по TCP

Всего

исполнителем указан сам инвалид

за счет федерального бюджета (исполнителем указано региональное отделение ФСС, за исключением г. Москвы)

Тростей опорных и тактильных, костылей, опор, поручней

Кресла-коляски с ручным приводом (комнатные, прогулочные, активного типа), с электроприводом и аккумуляторные батареи к ним, малогабаритные

из них кресла-коляски с электроприводом

Протезы и ортезы

Ортопедическая обувь

Противопролежневые матрацы и подушки

Приспособления для одевания, раздевания и захвата предметов

Специальная одежда

Специальные устройства для чтения "говорящих книг", для оптической коррекции слабовидения

Медицинские термометры и тонометры с речевым выходом

Собаки-проводники с комплектом снаряжения

Медицинские термометры и тонометры с речевым выходом

Сигнализаторы звука световые и вибрационные

Слуховые аппараты, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления

Телевизоры с телетекстом для приема программ со скрытыми субтитрами

Телефонные устройства с функцией видеосвязи, навигации и с текстовым выходом

Голосообразующие аппараты

Специальные средства при нарушениях функций выделения (моче- и калоприемники)

Абсорбирующее белье, подгузники

Кресла-стулья с санитарным оснащением

Брайлевский дисплей, программное обеспечение экранного доступа

Тростей опорных и тактильных, костылей, опор, поручней

Кресла-коляски с ручным приводом (комнатные, прогулочные, активного типа), с электроприводом и аккумуляторные батареи к ним, малогабаритные

из них кресла-коляски с электроприводом

Протезы и ортезы

Ортопедическая обувь

Противопролежневые матрацы и подушки

Приспособления для одевания, раздевания и захвата предметов

Специальная одежда

Специальные устройства для чтения "говорящих книг", для оптической коррекции

Медицинские термометры и тонометры с речевым выходом

Собаки-проводники с комплектом снаряжения

Медицинские термометры и тонометры с речевым выходом

Сигнализаторы звука световые и вибрационные

Слуховые аппараты, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления

Телевизоры с телетекстом для приема программ со скрытыми субтитрами

Телефонные устройства с функцией видеосвязи, навигации и с текстовым выходом

Голосообразующие аппараты

Специальные средства при нарушениях функций выделения (моче- и калоприемники)

Абсорбирующее белье, подгузники

Кресла-стулья с санитарным оснащением

Брайлевский дисплей, программное обеспечение экранного доступа