Приложение N 1. Запрос о предоставлении Муниципальной услуги

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 9 апреля 2022 г. - Постановление Администрации муниципального образования - Пронский муниципальный район Рязанской области от 30 марта 2022 г. N 149

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Муниципальной услуги
"Запись на обучение по дополнительной
образовательной программе"
(с изменениями от 30 марта 2022 г.)

           Форма Заявления о предоставлении Муниципальной услуги

                _________________________________________________________

                                (наименование Организации)

                ________________________________________________________,

                Ф.И.О. (наименование) Заявителя (представителя Заявителя)

                ________________________________________________________,

                          почтовый адрес (при необходимости)

                ________________________________________________________,

                                     (контактный телефон)

                ________________________________________________________,

                                    (адрес электронной почты)

                ________________________________________________________,

                _________________________________________________________

                     (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                _________________________________________________________

                            (реквизиты документа, подтверждающего

                             полномочия представителя Заявителя)

                 Заявление о предоставлении Муниципальной услуги

Прошу   предоставить   Муниципальную   услугу "Запись   на   обучение  по

дополнительной образовательной программе" в целях обучения

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

на ______________________________________________________________________

             (специальность, отделение) - обязательное поле

С  уставом  Организации,    лицензией  на  право  ведения образовательной

деятельности,     свидетельством    о    государственной    аккредитации,

дополнительными   образовательными  программами,  программами  спортивной

подготовки,  правилами  поведения,  правилами  отчисления, режимом работы

Организации ознакомлен(а).

Я, _____________________________________________________________________,

даю  бессрочное  согласие  (до   его   отзыва  мною)  на  использование и

обработку  моих  персональных  данных,  а также персональных данных моего

ребенка    при    осуществлении    административных   процедур  в  рамках

предоставления    Муниципальной    услуги    "Запись    на   обучение  по

дополнительной  образовательной  программе".  Отзыв настоящего согласия в

случаях,  предусмотренных  Федеральным  законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных   данных",  осуществляется  на  основании  моего  заявления,

поданного в Организацию.

К Запросу прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

       (указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем,

  в соответствии с пунктом 10.1 настоящего Административного регламента)

__________________________    ________________   ________________________

     Заявитель                     Подпись         Расшифровка подписи

(представитель Заявителя)

Дата "___" __________ 20___ г.