Приложение 1. Заявление о пересмотре акта о признании (непризнании) работника пострадавшим в результате исполнения своих трудовых (должностных) обязанностей вследствие непосредственного оказания помощи пациентам, заболевшим новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)

Приложение 1
к распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 22 февраля 2022 г. N 97-р

                                            В Комитет по здравоохранению

                                            от __________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                                (фамилия имя отчество)

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                              (должность, место работы)

                                            проживающего по

                                            адресу: _____________________

                                            _____________________________

                                            _____________________________

                                            Телефон _____________________

                                            Адрес электронной почты:

                                            _____________________________

                            Заявление

  о пересмотре акта о признании (непризнании) работника пострадавшим

   в результате исполнения своих трудовых (должностных) обязанностей

        вследствие непосредственного оказания помощи пациентам,

          заболевшим новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)

     Я, _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

не согласен с Актом _____________________________________________________

                                     (наименование учреждения)

о    непризнании   меня   (или   фамилия,   имя   и     отчество умершего

медицинского  работника)  пострадавшим  в  результате  исполнения   своих

трудовых (должностных) обязанностей вследствие непосредственного оказания

помощи пациентам, заболевшим новой коронавирусной инфекцией (COVID-19).

     Прошу   рассмотреть   мое   заявление   на   комиссии   Комитета  по

здравоохранению.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ____________ 20__ г.                       _____________________

                                                        (подпись)