Приложение N 3. Заявление об отказе в получении единовременной выплаты

Приложение N 3
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 17 февраля 2022 г. N 51-р

               В ___________________________________________________

                (наименование администрации района Санкт-Петербурга,

               либо Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга)

               от __________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

               дата рождения _______________________________________

               адрес регистрации по месту жительства

               в Российской Федерации:

               _____________________________________________________

               _____________________________________________________

               адрес регистрации по месту пребывания

               в Санкт-Петербурге:

               _____________________________________________________

               _____________________________________________________

               адрес фактического проживания (при отсутствии

               регистрации по месту жительства или месту пребывания

               в Санкт-Петербурге)

               _____________________________________________________

               _____________________________________________________

               номер телефона ______________________________________

               паспорт: серия __________________ N _________________

               дата выдачи _________________________________________

               кем выдан ___________________________________________

               адрес эл. почты (при наличии) _______________________

               СНИЛС _______________________________________________

                             Заявление

         об отказе в получении единовременной выплаты

     В соответствии с  постановления  Правительства   Санкт-Петербурга от

16.02.2022  N 116  "Об  установлении  единовременных  выплат  медицинским

работникам государственных медицинских  организаций,  а  также  водителям

автомобилей  скорой  (неотложной)  медицинской  помощи,    пострадавшим в

результате   исполнения   своих   трудовых   (должностных)   обязанностей

вследствие непосредственного оказания помощи пациентам, заболевшим  новой

коронавирусной инфекцией  (COVID-19),  а  также  членам  семей  указанных

работников в 2022 году" отказываюсь от получения единовременной выплаты в

связи со смертью члена моей семьи

_________________________________________________________________________

                  (ФИО умершего, степень родства)

в связи с заражением коронавирусной инфекцией.

     Прошу полагающуюся мне единовременную выплату перечислить

_________________________________________________________________________

        (ФИО члена семьи, в пользу которого производится отказ)

     К заявлению прилагаются:

     1. Копия  документа,  удостоверяющий  личность  (паспорт  гражданина

Российской Федерации или временное удостоверение  личности,  выданное  на

период его замены).

     2. Копии документов, подтверждающих  родство  (свойство)  с  умершим

медицинским работником (свидетельство о заключении брака, свидетельство о

рождении, решение суда об установлении  факта  нахождения  на  иждивении,

документ о назначении пенсии по случаю потери кормильца, свидетельство  о

смерти в отношении  члена  семьи  умершего  медицинского   работника (при

наличии) (для члена семьи умершего медицинского работника).

______________  _________________________________  ______________________

     Дата       подпись заявителя (представителя     расшифровка подписи

                          заявителя)