Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной выплаты

Приложение N 1
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 17 февраля 2022 г. N 51-р

               В ___________________________________________________

                (наименование администрации района Санкт-Петербурга,

               либо Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга)

               от __________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество)

               дата рождения _______________________________________

               адрес регистрации по месту жительства

               в Российской Федерации:

               _____________________________________________________

               _____________________________________________________

               адрес регистрации по месту пребывания

               в Санкт-Петербурге:

               _____________________________________________________

               _____________________________________________________

               адрес фактического проживания (при отсутствии

               регистрации по месту жительства или месту пребывания

               в Санкт-Петербурге)

               _____________________________________________________

               _____________________________________________________

               номер телефона ______________________________________

               паспорт: серия __________________ N _________________

               дата выдачи _________________________________________

               кем выдан ___________________________________________

               адрес эл. почты (при наличии) _______________________

               СНИЛС _______________________________________________

                            Заявление

           о предоставлении единовременной выплаты

     В соответствии с постановлением  Правительства  Санкт-Петербурга  от

16.02.2022  N 116  "Об  установлении  единовременных  выплат  медицинским

работникам государственных медицинских  организаций,  а  также  водителям

автомобилей  скорой  (неотложной)  медицинской  помощи,    пострадавшим в

результате   исполнения   своих   трудовых   (должностных)   обязанностей

вследствие непосредственного оказания помощи пациентам, заболевшим  новой

коронавирусной инфекцией  (COVID-19),  а  также  членам  семей  указанных

работников в 2022 году" прошу предоставить единовременную выплату в связи

с:

/--\

|  | заболеванием  коронавирусной  инфекцией,  дата  начала    которого в

\--/ ______году;

/--\

|  | установлением  инвалидности  вследствие   заражения   коронавирусной

\--/ инфекцией.

     Прошу перечислить единовременную  денежную  выплату  на  прилагаемые

реквизиты.

     К заявлению прилагаются:

     1. Копия  документа,  удостоверяющего  личность  заявителя  (паспорт

гражданина Российской Федерации  или  временное  удостоверение  личности,

выданное на период его замены, паспорт иностранного гражданина).

     2. Копия  документа,  подтверждающего  место  жительства  или  место

пребывания медицинского работника.

     3. Акт о признании медицинского  работника  пострадавшим  вследствие

оказания помощи пациентам, заболевшим коронавирусной инфекцией.

     4.   Документ,   подтверждающий   на   дату    начала    заболевания

перепрофилирование    организации    (ее    структурного    подразделения

(отделения), осуществляющей  медицинскую  деятельность,  подведомственной

федеральному  органу  исполнительной  власти,  для  оказания  медицинской

помощи пациентам с подтвержденным диагнозом коронавирусной  инфекции  или

подозрением на коронавирусную инфекцию в стационарных условиях (в случае,

если заявителем является работник,  трудоустроенный  в   расположенной на

территории Санкт-Петербурга  организации  (ее  структурном  подразделении

(отделении), осуществляющей  медицинскую  деятельность,  подведомственной

федеральному органу исполнительной власти)

     5. Реквизиты кредитного учреждения для перечисления выплаты.

     6. Справка об установлении инвалидности.

     7. Сертификаты профилактических прививок от коронавирусной инфекции.

     8. Справка лечащего врача о  постоянном  или  временном  медицинском

отводе от прохождения вакцинации.

     9.  Выписка  из  медицинской  карты   амбулаторного,   стационарного

больного  (форма  N 027/у),  подтверждающая  факт  заболевания  работника

коронавирусной инфекцией, период временной нетрудоспособности в  связи  с

которым окончился менее чем за  190  календарных  дней  до  нового  факта

заболевания коронавирусной инфекцией.

______________  _________________________________  ______________________

     Дата       подпись заявителя (представителя     расшифровка подписи

                          заявителя)