Приложение 6

Приложение 6
к приказу
Службы
от 24.02.2022 N 22

Приложение 16
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
предпринимательской деятельности по
управлению многоквартирными домами

ВНИМАНИЕ!

Заполняется в отношении

каждого многоквартирного дома!!!!

В Службу государственной жилищной

инспекции Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в реестр лицензий Ивановской области

Прошу внести изменения в реестр лицензий Ивановской области в части изменения перечня и сведений о многоквартирных домах, находящихся под управлением

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) и организационно-правовая форма заявителя, фамилия, имя и (в случае, если имеется)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

ИНН _________________________________________________________________

ОГРН ________________________________________________________________

Лицензия N __________________ от ______________________________________

(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами в случае осуществления предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами на основании лицензии)

в связи с заключением, прекращением, расторжением договора управления или изменением способа управления многоквартирным домом (нужное подчеркнуть)

(указывается основание для внесения изменения в реестр лицензий субъекта Российской Федерации в части изменения перечня и сведений о многоквартирных домах, содержащихся в реестре)

Реквизиты договора управления МКД ___________________________________

_____________________________________________________________________

(если основанием для внесения изменений в реестр лицензий Ивановской области является заключение договора)

Данные о реорганизации лицензиата ___________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указывается в случае реорганизации лицензиата в форме присоединения к нему другого юридического лица (лиц), управляющих многоквартирным домом (домами); реорганизации лицензиата в форме преобразования; реорганизации лицензиата в форме слияния с другим юридическим лицом (лицами), управляющих многоквартирным домом (домами), у каждого из которых на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц имеется лицензия на один и тот же вид деятельности.)

К заявлению прилагаю документы согласно описи от ______ 20 __г.

Одновременно подтверждаю, что:

- условия договора управления N _____ от ______20 г. утверждены решением общего собрания собственников МКД;

- договоры управления МКД заключены с собственниками помещений в МКД, обладающими более чем пятьюдесятью процентами голосов от общего числа голосов собственников помещений в МКД;

- сведения о размещении электронного образа решений и протокола(ов) в системе (на официальном сайте для раскрытия информации www.dom.gosuslugi.ru)

_____________________________________________________________________

(электронная ссылка на размещенные сведения в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет")

- сведения о дате и способе передачи подлинников решений и протокола(ов)

___________________,	_____________ 20___ г.
(способ передачи)	(дата)

- сведения о размещении электронного образа договора управления многоквартирным домом в системе (на официальном сайте для раскрытия информации www.dom.gosuslugi.ru)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(электронная ссылка на размещенные сведения в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет")

Прошу внести в реестр лицензий Ивановской области следующие изменения: Включить/исключить (нужное подчеркнуть):

Сведения о многоквартирном доме, расположенном на территории Ивановской области
Район	Город, населенный пункт	Улица	Номер многоквартирного дома	Реквизиты протокола общего собрания собственников помещений в МКД (протокола открытого конкурса по отбору управляющей организации для управления МКД; распорядительный документ органа местного самоуправления)
1	2	3	4	5

Номер телефона (факса) заявителя: ___________________________________

Адрес электронной почты заявителя: ____________________________________

_____________________________________________________________________

Направить приказ о внесении изменений в реестр лицензий субъекта Российской Федерации по электронной почте:

_____________________________________________________________________

(да/нет)

Я, __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество должностного лица заявителя полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных.

Дата заполнения ____ ____________________ 20____ г.

(наименование должности должностного лица лицензиата/ заявителя)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица лицензиата/ заявителя)

М.П.