Приложение 1

Приложение 1
к приказу
Службы
от 24.02.2022 N 22

Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по лицензированию
предпринимательской деятельности по
управлению многоквартирными домами

В Службу государственной жилищной

инспекции Ивановской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами (при первичном обращении за предоставлением лицензии)

Прошу предоставить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) и организационно-правовая форма юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии

_____________________________________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя и (или) другие данные, позволяющие идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии и (или) другие данные, которые позволяют идентифицировать место осуществления лицензируемого вида деятельности

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

_____________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей) (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих документов о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей))

Идентификационный номер налогоплательщика

_____________________________________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

Квалификационный аттестат должностного лица соискателя лицензии

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(номер, серия квалификационного аттестата, кем выдан, дата выдачи, фамилия, имя и отчество (при наличии) лица, получившего квалификационный аттестат)

Подтверждаю, что:

- соискатель лицензии в качестве юридического лица или индивидуального предпринимателя на территории Российской Федерации зарегистрирован;

- у должностного лица соискателя лицензии (должностного лица другого хозяйственного общества, выступающего в качестве единоличного исполнительного органа соискателя лицензии) отсутствуют неснятая или непогашенная судимость за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления;

- в реестре лиц, осуществляющих функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и(или) в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, отсутствует информация о должностном лице соискателя лицензии;

- в сводном федеральном реестре лицензий отсутствует информация об аннулировании лицензии, ранее выданной соискателю лицензии.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии

_____________________________________________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(да/нет)

Способ получения решения (уведомления) (нужное подчеркнуть):

по почте

в электронной форме

Я, __________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество должностного лица соискателя лицензии полностью)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", а также на обработку, передачу и использование моих персональных данных в целях проверки соответствия лицензионным требованиям, установленным пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

Дата заполнения ____ ____________________ 20____ г.

(наименование должности должностного лица соискателя лицензии)

(подпись должностного лица соискателя лицензии)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица соискателя лицензии)

М.П.