Приложение 2. Заявление на предоставление субсидии

Приложение 2
к Порядку предоставления субсидий
на финансовое обеспечение затрат
начинающих субъектов малого
предпринимательства на создание
собственного дела, связанных с
началом предпринимательской
деятельности (гранты)

Рег. N ___________________________

Дата ____________________________

Время ___________________________

Подпись _________________________

В департамент промышленности,

торговли и предпринимательства

Заявление
на предоставление субсидии

Прошу предоставить

__________________________________________________________________

(полное наименование субъекта малого предпринимательства)

Субсидию на финансовое обеспечение затрат, связанных с началом предпринимательской деятельности начинающим субъектам малого предпринимательства (гранты)

- ОГРН ________________ ИНН _______________ КПП __________________

- Дата регистрации _________________________________________________

- Юридический адрес _______________________________________________

- Фактический адрес осуществления экономической деятельности

__________________________________________________________________

Контактный телефон ________-___________ Факс _________ E-mail ________

Руководитель организации (ФИО полностью, телефон) ___________________

Контактное лицо, должность (ФИО полностью, телефон) __________________

Банковские реквизиты, для перечисления субсидии: _____________________

р/с __________________ в банке ______________________________________

к/с ________________________ БИК ___________________________________

Настоящим подтверждаем, что _______________________________________

(полное наименование субъекта малого предпринимательства)

- не является кредитной, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом;

- не является участником соглашений о разделе продукции;

- не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере игорного бизнеса;

- не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации, за исключением случаев, предусмотренных международными договорами Российской Федерации;

- не осуществляет производство и реализацию подакцизных товаров, а также добычу и реализацию полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых;

- не имеет задолженности по налоговым и иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации;

- не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которых доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

- не проводиться процедура ликвидации, банкротства, реорганизации;

- деятельность не приостановлена в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации на день рассмотрения заявки на участие в Отборе;

- не является аффилированным лицом по отношению к другим субъектам, подавшим заявки на участие в Отборе.

К заявлению прилагаются документы, установленные Порядком предоставления субсидии, согласно прилагаемой описи.

Настоящим ________________________________________________________

(полное наименование субъекта малого предпринимательства)

гарантирует достоверность представленных сведений и документов.

Согласен на обработку персональных данных, указанных в представленной документации, в том числе на размещение в информационно-телекоммуникационной сети общего пользования.

Субъект малого предпринимательства несет предусмотренную действующим законодательством Российской Федерации ответственность за недостоверность представленных сведений, повлекшую неправомерное получение бюджетных средств.

Я уведомлен о том, что неподписание мной соглашения о предоставлении субсидии в течение десяти рабочих дней с момента принятия решения Комиссией означает мой односторонний добровольный отказ от получения субсидии.

Заполнению подлежат все строки, в случае отсутствия информации ставится прочерк.

Примечание: Документы на предоставление субсидии, предоставляются на бумажном и электронном носителе.

"__" _______ 20__ года		/		/
	(подпись руководителя)		(расшифровка подписи)
М.П.