Приложение 4. Расписка в получении документов

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача разрешения на
раздельное проживание
попечителей и их
несовершеннолетних подопечных
в соответствии со статьей 36
Гражданского кодекса
Российской Федерации"

Форма
расписки в получении документов

Расписка
в получении документов

__________________________________________________________________________,

(наименование ОМСУ)

в лице ____________________________________________________________________

(ФИО, должность сотрудника ОМСУ, принявшего документы)

принял от _________________________________________________________________

(ФИО заявителя)

дата рождения _____________________ паспорт: серия ________________________

N ____________________, выдан _____________________________________________

___________________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

зарегистрированного(ой) по адресу: ________________________________________

___________________________________________________________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во листов
1
2
3
4
5
6
7

Номер регистрации заявления _______________________________________________

"__" ___________ ____ г. ____________________________/__________________/

(ФИО сотрудника ОМСУ) Подпись