Приложение 1. Заявление на разрешение проживания в жилом помещении

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача разрешения на
раздельное проживание
попечителей и их
несовершеннолетних подопечных
в соответствии со статьей 36
Гражданского кодекса
Российской Федерации"

Главе ___________________________________

(наименование ОМСУ, ФИО)

_________________________________________

(ФИО (последнее - при наличии) полностью)

_________________________________________

паспорт: серия ___________ N ___________,

выдан ___________________________________

(кем и когда)

_________________________________________

зарегистрированного(ой) по адресу: ______

_________________________________________

проживающего(ей) по адресу: _____________

_________________________________________

контактный телефон ______________________

Заявление.

Я _________________________________________________________________________

(ФИО (последнее - при наличии) дата рождения)

проживаю в семье попечителя, приемного родителя (нужное подчеркнуть) ______

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии) законного представителя)

по адресу: ________________________________________________________________

Прошу дать разрешение на мое проживание в жилом помещении, расположенном по адресу:

___________________________________________________________________________

раздельно с попечителем, приемным родителем (нужное подчеркнуть), в связи с

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать причины раздельного проживания)

_____________________ _______________________

(дата) (подпись)

В соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 и статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие

___________________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления)

на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) моих персональных данных.

_____________________ _______________________

дата подпись