Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
Министерства образования
Пензенской области
25.02.2022 г. N 107/01-07

Утверждено
приказом
Министерства образования
Пензенской области
от 29 декабря 2020 г. N 571/01-07

                                            Министерство образования

                                               Пензенской области

                                       __________________________________

                                       наименование лицензирующего органа

           Заявление о внесении изменений в реестр лицензий

            на осуществление образовательной деятельности

     Прошу   внести  изменения   в  реестр   лицензий   на  осуществление

образовательной деятельности:

от "___" __________ 20__ г. N ____ серия __________, номер бланка _______

    (указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной

                             деятельности)

выданную ________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                (наименование лицензирующего органа)

в связи с (указывается по выбору лицензиата):

     1) реорганизацией лицензиата в форме преобразования;

     2) реорганизацией  юридических  лиц  в форме  их слияния при наличии

лицензии  у  одного  реорганизованного  юридического  лица  или  лицензий

у нескольких реорганизованных юридических лиц;

     3) реорганизацией юридических лиц в форме присоединения  при наличии

лицензии у присоединяемого юридического лица;

     4) изменение наименования лицензиата, изменение наименования филиала

лицензиата;

     5) изменение  адреса  места  нахождения лицензиата, изменение адреса

места нахождения филиала лицензиата;

     6) изменение  имени,  фамилии  и  (в случае,  если имеется) отчества

индивидуального предпринимателя;

     7) изменение места жительства индивидуального предпринимателя;

     8)  изменение   реквизитов   документа,   удостоверяющего   личность

индивидуального предпринимателя;

     9) изменение номера телефона, адреса электронной почты лицензиата;

     10) изменение  мест   осуществления   образовательной   деятельности

_______________________________________________ (указывается этот адрес);

     11) намерением  осуществлять   деятельность   по  реализации   новых

образовательных программ, не указанных в реестре лицензий;

     12) намерением  осуществлять  лицензируемую  деятельность в филиале,

не указанном в реестре лицензий;

     13) прекращением   образовательной   деятельности   в  одном   месте

или нескольких местах ее осуществления;

     (указываются    места,   по   которым   прекращена   образовательная

деятельность,  и  дата, с которой фактически образовательная деятельность

прекращена)

     14) прекращением  оказания   образовательных  услуг   по  реализации

образовательных программ ________________________________________________

____________________________ (указываются эти образовательные программы);

     15) изменением  наименований   образовательных  программ,  указанных

в реестре  лицензий,  в целях  их приведения  в соответствие  с перечнями

профессий,      специальностей       и       направлений      подготовки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются новое наименование образовательной программы и сведения,

     подтверждающие изменение наименования образовательной программы)

Полное  и  (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе

фирменное наименование лицензиата)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

    в том числе фирменное наименование лицензиата в соответствии с его

    уставом, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и данные документа,

                       удостоверяющего его личность)

Организационно-правовая форма лицензиата ________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата

_________________________________________________________________________

   (указывается адрес места нахождения лицензиата в соответствии с его

     уставом, адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

     Адрес   (адреса)   места   (мест)    осуществления   образовательной

деятельности ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Основной  государственный  регистрационный  номер  юридического лица

(ОГРН) / индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) _______________________

     Данные    документа,    подтверждающего   факт   внесения   сведений

о юридическом  лице  в Единый  государственный  реестр  юридических лиц /

данные    документа,    подтверждающего    факт     внесения     сведений

об  индивидуальном  предпринимателе  в  единый   государственный   реестр

индивидуальных предпринимателей _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются даты внесения сведений о юридическом лице в Единый

   государственный реестр юридических лиц / сведений об индивидуальном

     предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных

                            предпринимателей)

     Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

     Данные документа  о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом

                                  органе)

по  реализации  образовательных  программ   следующих   видов,   подвидов

и уровней образования:

 (Таблицы заполняются в случае основания для внесения изменений в реестр

 лицензий (пункт 3), во всех иных случаях данная информация исключается

                               из заявления)

Общее образование
N п/п	Уровень образования(*)
1.
2.
3.
4.

(*) Уровни общего образования: дошкольное образование, начальное общее образование, основное общее образование, среднее общее образование

Профессиональное образование(*)
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

(*) В соответствии с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки с указанием квалификации, присваиваемой по соответствующим профессиям, специальностям и направлениям подготовки, утверждаемыми Министерством просвещения Российской Федерации.

Профессиональное обучение
Дополнительное образование
N п/п	Подвиды(*)
1	2
1.
2.

(*) Подвиды дополнительного образования: дополнительное образование детей и взрослых, дополнительное профессиональное образование

Полное  и  (в случае,  если  имеется)  сокращенное наименование  и  место

нахождения филиала лицензиата(**) _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

и адрес места нахождения филиала лицензиата в соответствии с его уставом)

Адрес (адреса)  места (мест)  осуществления  образовательной деятельности

лицензиатом в филиале ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Данные  документа  о постановке  лицензиата  на учет  в налоговом  органе

по месту нахождения филиала _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом

 органе, реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

по  реализации  образовательных  программ   следующих   видов,   подвидов

и уровней образования:

 (Таблицы заполняются в случае основания для внесения изменений в реестр

     лицензий (пункты 11, 12), во всех иных случаях данная информация

                         исключается из заявления)

Общее образование
N п/п	Уровень образования(*)
1.
2.
3.
4.

(*) Уровни общего образования: дошкольное образование, начальное общее образование, основное общее образование, среднее общее образование

Профессиональное образование(*)
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

(*) В соответствии с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки с указанием квалификации, присваиваемой по соответствующим профессиям, специальностям и направлениям подготовки, утверждаемыми Министерством просвещения Российской Федерации.

Профессиональное обучение
Дополнительное образование
N п/п	Подвиды(*)
1	2
1.
2.

(*) Подвиды дополнительного образования: дополнительное образование детей и взрослых, дополнительное профессиональное образование

     Реквизиты документов, подтверждающих  наличие  у соискателя лицензии

на праве  собственности  или  ином  законном  основании зданий, строений,

сооружений,  помещений  в каждом  из мест  осуществления  образовательной

деятельности: ___________________________________________________________

                 (указываются в случае оснований для внесения изменений

                          в реестр лицензий (пункты 10, 11, 12))

     Реквизиты   выданного   в  установленном   порядке   Государственной

инспекцией  безопасности  дорожного  движения Министерства внутренних дел

Российской Федерации  заключения  о соответствии учебно-материальной базы

установленным  требованиям  (для  основных   программ   профессионального

обучения водителей транспортных средств):

_________________________________________________________________________

 (указываются в случае оснований для внесения изменений в реестр лицензий

                              (пункты 11, 12))

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________

Номер телефона (факса) филиала лицензиата _______________________________

Адрес электронной почты лицензиата ______________________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата ______________________________

     Прошу  направлять  уведомления  о  решении   лицензирующего   органа

в электронной форме: да/нет _____________________________________________

     Прошу  предоставить  выписку   из  реестра   лицензий   (заполняется

по желанию заявителя): да/нет ___________________________________________

Дата заполнения "___" __________ 20__ г.

__________________________ _____________________ ________________________

 (должность руководителя   (подпись руководителя  (фамилия, имя, отчество

лицензиата или иного лица,  лицензиата или иного       (при наличии)

имеющего право действовать  лица, имеющего право  руководителя лицензиата

   от имени лицензиата)     действовать от имени       или иного лица,

                                 лицензиата)           имеющего права

                                                    действовать от имени

                                                         лицензиата)

М.П.

-----------------------------

(**) При отсутствии филиала (филиалов) у соискателя лицензии информация о филиале (филиалах) из заявления исключается. При наличии у соискателя лицензии филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.