Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
Министерства образования
Пензенской области
25.02.2022 г. N 107/01-07

Утверждено
приказом
Министерства образования
Пензенской области
от 29 декабря 2020 г. N 571/01-07

                                           Министерство образования

                                              Пензенской области

                                       __________________________________

                                       наименование лицензирующего органа

             Заявление о предоставлении сведений о лицензии

             на осуществление образовательной деятельности

     Прошу  предоставить  сведения   о  лицензии   (временной   лицензии)

на осуществление  образовательной  деятельности,  выданной  Министерством

образования Пензенской области __________________________________________

                                  (указывается полное и (в случае, если

                                    имеется) сокращенное наименование,

                                    в том числе фирменное наименование

                                                 лицензиата)

от "___" __________ 20__ г. (указывается дата внесения в реестр лицензий,

ИНН, ОГРН лицензиата).

     Номер телефона (факса)  руководителя юридического лица / физического

лица ____________________________________________________________________

     Адрес электронной почты руководителя юридического лица / физического

лица (при наличии) ______________________________________________________

     Прошу  предоставить  сведения   о  лицензии   (временной   лицензии)

на осуществление образовательной деятельности  в виде выписки  из реестра

лицензий  /  копии  акта  Министерства  образования   Пензенской  области

о принятом решении (выбрать нужное).

     Способ   получения   сведений   о  лицензии   (временной   лицензии)

на осуществление образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

  (передать непосредственно / направить в форме электронного документа)

Дата заполнения "___" ___________ 20__ г.

___________________________ _____________________ _______________________

 (наименование должности    (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество

 руководителя юридического    юридического лица        (при наличии)

   лица или иного лица,         или иного лица,         руководителя

имеющего право действовать      имеющего право        юридического лица

от имени юридического лица)  действовать от имени      или иного лица,

                              юридического лица /       имеющего право

                               физического лица)    действовать от имени

                                                     юридического лица /

                                                      физического лица)