Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
Министерства образования
Пензенской области
25.02.2022 г. N 107/01-07

Утверждено
приказом
Министерства образования
Пензенской области
от 29 декабря 2020 г. N 571/01-07

                                            Министерство образования

                                               Пензенской области

                                       __________________________________

                                       наименование лицензирующего органа

                 Заявление о предоставлении лицензии

            на осуществление образовательной деятельности

     Прошу   предоставить  лицензию   на  осуществление   образовательной

деятельности ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

  в том числе фирменное наименование соискателя лицензии в соответствии

с его уставом, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и данные документа,

                     удостоверяющего его личность)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии _______________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения соискателя лицензии ____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается адрес места нахождения соискателя лицензии в соответствии

  с его уставом, адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес (адреса)  места (мест)  осуществления образовательной деятельности,

которую соискатель лицензии намерен осуществлять ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) /

индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) ________________________________

     Данные    документа,    подтверждающего   факт   внесения   сведений

о юридическом  лице  в Единый  государственный реестр  юридических  лиц /

данные    документа,    подтверждающего    факт     внесения     сведений

об  индивидуальном   предпринимателе   в  единый  государственный  реестр

индивидуальных предпринимателей _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются даты внесения сведений о юридическом лице в Единый

   государственный реестр юридических лиц / сведений об индивидуальном

      предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных

                            предпринимателей)

     Идентификационный номер налогоплательщика __________________________

     Данные  документа   о  постановке   соискателя   лицензии   на  учет

в налоговом органе ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии

                           в налоговом органе)

по  реализации   образовательных  программ   следующих  видов,   подвидов

и уровней образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования(*)
1.
2.
3.
4.

(*) Уровни общего образования: дошкольное образование, начальное общее образование, основное общее образование, среднее общее образование

Профессиональное образование(*)
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

(*) В соответствии с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки с указанием квалификации, присваиваемой по соответствующим профессиям, специальностям и направлениям подготовки, утверждаемыми Министерством просвещения Российской Федерации.

Профессиональное обучение
Дополнительное образование
N п/п	Подвиды(*)
1	2
1.
2.

(*) Подвиды дополнительного образования: дополнительное образование детей и взрослых, дополнительное профессиональное образование

     Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование  и  место

нахождения филиала соискателя лицензии(**) ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

и адрес места нахождения филиала соискателя лицензии в соответствии с его

                                 уставом)

     Адрес   (адреса)   места   (мест)   осуществления    образовательной

деятельности, которую соискатель лицензии  намерен осуществлять в филиале

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Данные  документа   о  постановке   соискателя   лицензии   на  учет

в      налоговом      органе      по     месту     нахождения     филиала

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указывается код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии

     в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке соискателя

                        лицензии на налоговый учет)

по  реализации  образовательных  программ   следующих   видов,   подвидов

и уровней образования:

Общее образование
N п/п	Уровень образования(*)
1.
2.
3.
4.

(*) Уровни общего образования: дошкольное образование, начальное общее образование, основное общее образование, среднее общее образование

Профессиональное образование(*)
N п/п	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименования профессий, специальностей и направлений подготовки	Уровень образования	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

(*) В соответствии с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки с указанием квалификации, присваиваемой по соответствующим профессиям, специальностям и направлениям подготовки, утверждаемыми Министерством просвещения Российской Федерации.

Профессиональное обучение
Дополнительное образование
N п/п	Подвиды(*)
1	2
1.
2.

(*) Подвиды дополнительного образования: дополнительное образование детей и взрослых, дополнительное профессиональное образование

     Реквизиты документов, подтверждающих  наличие  у соискателя лицензии

на праве  собственности  или  ином  законном  основании зданий, строений,

сооружений,  помещений  в каждом  из мест  осуществления  образовательной

деятельности: ___________________________________________________________

     Реквизиты   выданного   в  установленном   порядке   Государственной

инспекцией  безопасности  дорожного  движения Министерства внутренних дел

Российской Федерации  заключения  о соответствии учебно-материальной базы

установленным  требованиям  (для  основных   программ   профессионального

обучения водителей транспортных средств): _______________________________

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ______________________________

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии ______________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии _____________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии _____________________

Прошу  направлять  информацию  по вопросам лицензирования образовательной

деятельности в электронной форме: _______________________________________

                                        (да, нет (нужное вписать))

Прошу  направить  выписку  из  реестра  лицензий  в  форме   электронного

документа: _____________________________________________________________.

                            (да, нет (нужное вписать))

Дата заполнения "___" _________ 20__ г.

_____________________________ _____________________ _____________________

   (наименование должности    (подпись руководителя     (фамилия, имя,

   руководителя соискателя     соискателя лицензии         отчество

   лицензии или иного лица,       или иного лица,        (при наличии)

 имеющего право действовать       имеющего право         руководителя

от имени соискателя лицензии)  действовать от имени   соискателя лицензии

                               соискателя лицензии)     или иного лица,

                                                        имеющего право

                                                     действовать от имени

                                                     соискателя лицензии)

     М.П.

-----------------------------

(**) При отсутствии филиала (филиалов) у соискателя лицензии информация о филиале (филиалах) с перечнем таблиц из заявления исключается. При наличии у соискателя лицензии филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.