Приложение N 4. Проверочный лист (список контрольных вопросов, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований), применяемый при проведении контрольных мероприятий, объектами которых являются объекты дорожного сервиса, размещенные в границах полосы отвода и (или) придорожных полосах автомобильных дорог местного значения

Приложение N 4

Утвержден
постановлением администрации
городского округа
"Город Калининград"
от 28.02.2022 N 103

учетный номер контрольного мероприятия

QR-код, предусмотренный Правилами формирования и ведения единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2021 N 604

Администрация городского округа "Город Калининград"

Комитет муниципального контроля администрации городского округа "Город Калининград"

Муниципальный контроль на автомобильном транспорте, городском наземном электрическом транспорте и в дорожном хозяйстве на территории городского округа "Город Калининград"

Проверочный лист
(список контрольных вопросов, ответы на которые свидетельствуют о соблюдении или несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований), применяемый при проведении контрольных мероприятий, объектами которых являются объекты дорожного сервиса, размещенные в границах полосы отвода и (или) придорожных полосах автомобильных дорог местного значения

Дата заполнения проверочного листа: ________________________________

                                           (число, месяц, год)

1. Реквизиты  решения  контрольного органа о проведении контрольного

мероприятия органа _________________________________________________

2. Форма проверочного  листа утверждена постановлением администрации

городского  округа "Город Калининград" от "___" _______ 2022 г. N __

3. Вид контрольного мероприятия ____________________________________

4. Должностное лицо, заполнившее проверочный лист

____________________________________________________________________

  (должность, фамилия и инициалы уполномоченного должностного лица

         контрольного органа, заполнившего проверочный лист

                         (далее - Инспектор))

5. Место   проведения   контрольного   мероприятия   с   заполнением

проверочного листа _________________________________________________

6. Объект  (объекты)  муниципального контроля,  в отношении которого

(которых) проводится контрольное мероприятие: ______________________

7. Контролируемые лица: ____________________________________________

____________________________________________________________________

        (фамилия, имя и отчество (при наличии) гражданина или

      индивидуального предпринимателя, его идентификационный номер

 налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный

 номер индивидуального предпринимателя, адрес регистрации гражданина

или индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица,

   его идентификационный номер налогоплательщика и (или) основной

   государственный регистрационный номер, адрес юридического лица

     (его филиалов, представительств, обособленных структурных

         подразделений), являющихся контролируемыми лицами)

8. Список  контрольных  вопросов, отражающих содержание обязательных

требований,  ответы  на  которые  свидетельствуют  о  соблюдении или

несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований:

N п/п	Контрольные вопросы, отражающие содержание обязательных требований	Реквизиты нормативных правовых актов с указанием их структурных единиц, которыми установлены обязательные требования	Ответы на контрольные вопросы			Примечание *
			да	нет	неприменимо
1.	Осуществляется ли размещение объектов дорожного сервиса в границах полосы отвода автомобильной дороги в соответствии с документацией по планировке территории и требованиями технических регламентов?	часть 1 статьи 22 Федерального закона от 08.11.2007 N 257-ФЗ "Об автомобильных дорогах и о дорожной деятельности в Российской Федерации и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" (далее - ФЗ N 257)
2.	Не ухудшают ли объекты дорожного сервиса видимость на автомобильной дороге, другие условия безопасности дорожного движения, а также условия использования и содержания автомобильной дороги и расположенных на ней сооружений и иных объектов?	часть 3 статьи 22 ФЗ N 257
3.	Выдано ли в установленном порядке разрешение на строительство при строительстве, реконструкции объектов дорожного сервиса, размещаемых в границах полосы отвода автомобильной дороги местного значения?	часть 4 статьи 22 ФЗ N 257
4.	Оборудованы ли объекты дорожного сервиса стоянками и местами остановки транспортных средств, а также подъездами, съездами и примыканиями в целях обеспечения доступа к ним с автомобильной дороги?	часть 6 статьи 22 ФЗ N 257
5.	Согласовано ли в письменной форме владельцем автомобильной дороги строительство, реконструкция в границах придорожных полос автомобильной дороги объектов капитального строительства, объектов, предназначенных для осуществления объектов дорожного сервиса?	часть 8 статьи 26 ФЗ N 257

* графа "примечание" подлежит обязательному заполнению в случае заполнения графы "неприменимо"

Проверочный лист заполнил:

______________________________________________   ___________

(должность, фамилия, инициалы Инспектора (ов))    (подпись)

Инспектор (ы), участвовавшие в проведении контрольного мероприятия

______________________________________________   ___________

(должность, фамилия, инициалы Инспектора (ов))    (подпись)