Приложение N 5. Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности

Приложение N 5
к приказу министерства промышленности и энергетики
Саратовской области
от 25 февраля 2022 года N 56

     Форма заявления о прекращении лицензируемого вида деятельности

  Титульный бланк юридического лица (индивидуального предпринимателя)

                                     ____________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

                                     ____________________________________

                                       (почтовый адрес места нахождения

                                             лицензирующего органа)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                           (адрес электронной почты)

                           Заявление

    о прекращении лицензируемого вида деятельности

_________________________________________________________________________

 (полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе

     фирменное наименование, и организационно-правовая форма - для

   юридического лица; фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество,

         данные документа, удостоверяющего личность - для

                индивидуального предпринимателя)

в лице __________________________________________________________________

         (должность и фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

          руководителя/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество

                     индивидуального предпринимателя)

просит     прекратить   действие    лицензии   на   заготовку,  хранение,

переработку    и   реализацию  лома  черных  металлов,  цветных  металлов

регистрационный номер ____ от "__" ______ 20__ г. с "__" ________ 20__ г.

     Место    нахождения    юридического  лица  (адрес  места  жительства

индивидуального предпринимателя) ________________________________________

_________________________________________________________________________

     Государственный    регистрационный    номер    записи    о  создании

юридического    лица  (государственный  регистрационный  номер  записи  о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя) ____________

_________________________________________________________________________

                        (ОГРН, ОГРНИП)

     Номера телефонов ___________________________________________________

     Адрес электронной почты ____________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ____________________

     Уведомление  о  принятом решении по заявлению о прекращении действия

лицензии прошу предоставить (отметить один вариант):

     /-\

     \-/ на бумажном носителе в лицензирующем органе

     /-\

     \-/ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением по

         адресу места нахождения Заявителя

     /-\

     \-/ в   форме   электронного  образа  документа   направить на адрес

         электронной почты, указанной в заявлении Заявителя

     /-\

     \-/ в  форме электронного  документа направить  на адрес электронной

         почты, указанной в заявлении Заявителя

________________________________ _______________ ________________________

    (должность руководителя        (подпись)     (фамилия, имя, отчество

   юридического лица или иного                         (при наличии))

лица, имеющего право действовать

  от имени юридического лица/

индивидуального предпринимателя)

         М.П.

     (при наличии)