Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий (изменение мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

Приложение N 2
к приказу министерства промышленности и энергетики
Саратовской области
от 25 февраля 2022 года N 56

         Форма заявления о внесении изменений в реестр лицензий

   Титульный бланк юридического лица (индивидуального предпринимателя)

                                     ____________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

                                     ____________________________________

                                       (почтовый адрес места нахождения

                                             лицензирующего органа)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                           (адрес электронной почты)

                             Заявление

             о внесении изменений в реестр лицензий

   (изменение мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

_________________________________________________________________________

  (полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе

_________________________________________________________________________

      фирменное наименование, и организационно-правовая форма - для

_________________________________________________________________________

    юридического лица; фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество,

_________________________________________________________________________

     данные документа, удостоверяющего личность - для индивидуального

_________________________________________________________________________

                           предпринимателя)

     Место    нахождения    юридического  лица  (адрес  места  жительства

индивидуального предпринимателя) ________________________________________

_________________________________________________________________________

в лице __________________________________________________________________

          (должность и фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

        руководителя/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество

_________________________________________________________________________

                 индивидуального предпринимателя)

     просит    внести   изменения  в  реестр  лицензий  на  осуществление

деятельности  по  заготовке,  хранению,  переработке  и  реализации  лома

черных  металлов,  цветных  металлов,  в  связи с намерением осуществлять

лицензируемый  вид  деятельности  в  месте,  не  предусмотренном реестром

лицензий.

     Лицензия  на  заготовку,  хранение,  переработку  и  реализацию лома

черных металлов, цветных металлов регистрационный номер ________________,

предоставлена ___________________________________________________________

                         (наименование лицензирующего органа)

     "__" _________ 20__ г.

     Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

_________________________________________________________________________

   (указывается почтовый адрес и (или) другие данные, которые позволяют

_________________________________________________________________________

        идентифицировать место осуществления лицензируемого вида

_________________________________________________________________________

 деятельности и которые указываются при необходимости: в дополнение к

_________________________________________________________________________

          почтовому адресу либо вместо него при его отсутствии)

     Выполняемые работы, составляющие лицензируемый вид деятельности:

     /-\

     \-/ заготовка,  хранение,   переработка  и  реализация  лома  черных

         металлов

     /-\

     \-/ заготовка,  хранение,   переработка  и  реализация  лома цветных

         металлов

     /-\

     \-/ заготовка, хранение и реализация лома цветных металлов

     Государственный    регистрационный    номер    записи    о  создании

юридического    лица  (государственный  регистрационный  номер  записи  о

государственной регистрации индивидуального предпринимателя) ____________

_________________________________________________________________________

                           (ОГРН, ОГРНИП)

     Данные    документа,    подтверждающего  факт  внесения  сведений  о

юридическом  лице  в  единый  государственный  реестр юридических лиц (об

индивидуальном    предпринимателе    в    единый  государственный  реестр

индивидуальных предпринимателей)_________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес для переписки ________________________________________________

     Номера телефонов ___________________________________________________

     Адрес электронной почты ____________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ____________________

     Данные документа, о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

     Реквизиты  документов  (наименование органа (организации), выдавшего

документ,  дата,  номер),  перечень  которых  определяется  положением  о

лицензировании  конкретного вида деятельности и которые свидетельствуют о

соответствии  соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении

документов,  на  которые  распространяется  требование  пункта  2 части 1

статьи 7    Федерального   закона  от  27  июля  2010 года  N 210-ФЗ  "Об

организации предоставления государственных и муниципальных услуг": ______

_________________________________________________________________________

     Взаимодействие с лицензирующим органом осуществляет: _______________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии), контактные телефоны)

     Информацию    по   вопросам  лицензирования  в  рамках  рассмотрения

заявления  прошу  направлять  в  электронной  форме  на адрес электронной

почты: __________________________________________________________________

     Уведомление  о  принятом решении по заявлению о внесении изменений в

реестр  лицензий  или  об отказе во внесении изменений в реестр лицензий,

прошу предоставить (отметить один вариант):

     /-\

     \-/ на бумажном носителе в лицензирующем органе

     /-\

     \-/ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением по

         адресу места нахождения Заявителя

     /-\

     \-/ в  форме  электронного  образа  документа  направить  на   адрес

         электронной почты, указанной в заявлении Заявителя

     /-\

     \-/ в  форме  электронного документа  направить на адрес электронной

         почты, указанный в заявлении Заявителя

     В    случае  положительного  решения  по  заявлению  одновременно  с

уведомлением  о  принятом  решении  прошу предоставить выписку из реестра

лицензий.

________________________________ _______________ ________________________

    (должность руководителя        (подпись)     (фамилия, имя, отчество

   юридического лица или иного                         (при наличии))

лица, имеющего право действовать

  от имени юридического лица/

индивидуального предпринимателя)

     М.П.

(при наличии)