Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации города
Оленегорска
от 28 февраля 2022 г. N 146

"Приложение N 1
к Административному регламенту

                                      В Комитет по образованию

                                      Администрации муниципального округа

                                      город Оленегорск с подведомственной

                                      территорией Мурманской области

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                               (ФИО заявителя)

                                      Реквизиты документа,

                                      подтверждающего личность заявителя:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

Заявление

Прошу поставить на учет для направления в МДОО __________________________

                                      (указать - не более 3-х учреждений)

моего ребенка ___________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (последнее-при наличии)

Дата рождения ребенка ___________________________________________________

Реквизиты свидетельства о рождении ребенка ______________________________

Адрес места жительства (места пребывания, места фактического  проживания)

ребенка: ________________________________________________________________

В группу _________________________________________________ направленности

         (общеразвивающей, компенсирующей, оздоровительной)

С ____________________________________________ режимом пребывания ребенка

Желаемая дата приема в МДОО: ____________________________________________

Желаемый язык обучения: _________________________________________________

  (указать сведения о выборе языка образования, родного языка из числа

     языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка

                                      как родного)

Сведения   о   потребности   в   обучении   ребенка   по   адаптированной

образовательной программе дошкольного  образования  и  (или)  в  создании

специальных   условий   для    организации    обучения    и    воспитания

ребенка-инвалида в соответствии с программой реабилитации  инвалида  (при

наличии) ________________________________________________________________

Сведения о родителях (законных представителях):

Мать (законный представитель)               Отец (законный представитель)

ребенка:                                    ребенка:

_____________________________               _____________________________

      фамилия, имя, отчество                     фамилия, имя, отчество

   (последнее при наличии)                       (последнее при наличии)

_____________________________               _____________________________

_____________________________               _____________________________

   адрес электронной почты                       адрес электронной почты

_____________________________               _____________________________

     контактный телефон                            контактный телефон

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии) ___

_________________________________________________________________________

Сведения  о  наличии  права  на  специальные  меры  поддержки  (гарантии)

отдельных категорий граждан и их семей (при необходимости указать) ______

_________________________________________________________________________

Сведения о наличии у ребенка  полнородных  или  неполнородных   братьев и

(или)  сестер,  обучающихся  в   выбранной   дошкольной   образовательной

организации _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать фамилию(-ии), имя (имена), отчество(-а) (последнее-при

     наличии) полнородных или неполнородных братьев и (или) сестер)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ согласен  (не

согласен) на включение в "Базу данных обращений граждан", в список детей,

нуждающихся в предоставлении места в  ОО,  в  том  числе   составленный в

электронном виде в АИС "Электронный детский сад", обработку  персональных

данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,    хранение,    уточнение

(изменение), использование, уничтожение) своей Фамилии, Имени,  Отчества,

адрес местожительства, оснований на внеочередное и  первоочередное  право

получения направления в ОО, контактные  телефоны,  а  также  персональные

данные своего несовершеннолетнего ребенка: Фамилию, Имя,  Отчество,  дата

рождения, адрес местожительства, данные  свидетельства  о  рождении.  Даю

согласие на передачу персональных данных перечисленных выше третьим лицам

в целях предоставления Услуги.

____________   _____________________   __________________________________

     дата            подпись                       расшифровка

Прошу выдать (направить) уведомление: лично, по  адресу,  на  электронный

адрес, в МФЦ

                         нужное подчеркнуть".