Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии на финансовое обеспечение или возмещения затрат юридическим лицам, осуществляющим оказание услуг по водоотведению населения на территории Москаленского муниципального района Омской области

Приложение N 1
к порядку предоставления субсидии
на финансовое обеспечение
или возмещения затрат юридическим
лицам, осуществляющим оказание
услуг по водоотведению населения
на территории Москаленского
муниципального района
Омской области

                              Заявление

   о предоставлении субсидии на финансовое обеспечение или возмещения

         затрат юридическим лицам, осуществляющим оказание услуг

         по водоотведению населения на территории Москаленского

                   муниципального района Омской области

     1. Организационно-правовая форма и полное наименование  юридического

лица, претендующего на получение субсидии (далее - заявитель)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Ф.И.О., должность руководителя заявителя ________________________

_________________________________________________________________________

     3. Основной    государственный    регистрационный    номер    записи

о государственной регистрации юридического лица (ОГРН) __________________

     4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________

     5. Код   Общероссийского    классификатора    видов    экономической

деятельности (ОКВЭД), к которому относится деятельность заявителя

_________________________________________________________________________

     6. Адрес (место нахождения) юридического лица

_________________________________________________________________________

     7. Почтовый адрес заявителя_________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Вид субсидии, на который претендует заявитель

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Величина затрат, подлежащих финансовому обеспечению (возмещению)

(направление расходов, сумма субсидии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Контактное лицо ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Контактные телефоны:

рабочий: ________________________ мобильный: ____________________________

факс: ___________________________ E-mail: _______________________________

     12. Банковские реквизиты ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель

_________________________________________________________________________

подтверждает:

     а)  непроведение ликвидации и отсутствие решения арбитражного суда о

признании банкротом и об открытии конкурсного производства;

     б)    неприостановление   деятельности  в  порядке,  предусмотренном

Кодексом  Российской  Федерации  об  административных правонарушениях, на

дату представления заявки на получение субсидии;

     в)  с  условиями  и  требованиями  Порядка предоставления субсидии в

целях  финансового  обеспечения  или возмещения затрат юридическим лицам,

осуществляющим  оказание  услуг  по водоотведению населения на территории

Москаленского    муниципального  района  Омской  области  ознакомлен,  их

принимаю и согласен с ними;

     г)  настоящим  гарантирую,  что  вся  информация,  представленная  в

составе заявления, достоверна.

     К заявке приложены:

     -  заверенные  копии  документов:  договоры  поставки,  счета,  акты

сверки;

Руководитель

___________________________________ (Ф.И.О.) ____________________________

                                                        (подпись)

Главный бухгалтер

___________________________________ (Ф.И.О.) ____________________________

                                                        (подпись)

М.П.

"___" _____________ 20___ г.