Приложение N 2. Форма согласия на обработку и публикацию персональных данных в реестре аттестованных экспертов, привлекаемых Государственной жилищной инспекцией Вологодской области к осуществлению экспертизы в целях регионального государственного контроля (надзора)

Приложение N 2
к Порядку проведения аттестации
экспертов, привлекаемых
Государственной жилищной
инспекцией Вологодской области
к осуществлению экспертизы
в целях регионального
государственного контроля (надзора)

                            Форма согласия

               на обработку и публикацию персональных

              данных в реестре аттестованных экспертов,

          привлекаемых Государственной жилищной инспекцией

           Вологодской области к осуществлению экспертизы

                в целях регионального государственного

                          контроля (надзора)

Я, ______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность заявителя: ____________________________

серия: ___________ номер: ____________ выдан: "__" ____________ 20__ года

_________________________________________________________________________

                             (кем выдан)

зарегистрированный и проживающий по адресу: _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (адрес регистрации и фактического места жительства)

даю согласие Государственной жилищной  инспекции  Вологодской  области на

обработку и публикацию моих  персональных данных в реестре  аттестованных

экспертов, привлекаемых Государственной жилищной  инспекцией  Вологодской

области к осуществлению  экспертизы  в  целях  государственного  контроля

(надзора)

Персональные данные		Разрешаю/не разрешаю (необходимо указать да или нет)
Фамилия, имя, отчество
Число, месяц, год рождения
Паспортные данные (серия, номер паспорта, кем и когда выдам, код подразделения)
Контактные данные: номер телефона,
электронная почта
Сведения, содержащиеся в документах об образовании
Сведения, содержащиеся в документах, подтверждающих наличие стажа (опыта) работы

     Перечень  действий  с  персональными  данными, на совершение которых

дается    согласие,   общее  описание  используемых  оператором  способов

обработки  персональных  данных (с использованием информационных систем и

без   их  использования)  указано  в  Федеральном  законе  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", с которым я ознакомлен(а):

__________________________ __________________ ___________________________

         (дата)                 (подпись)          (фамилия инициалы)