Приложение N 1. Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям, при изменении места осуществления лицензируемого вида деятельности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к заявлению

о внесении изменений

в реестр лицензий

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

         (указывается адрес места осуществления

             фармацевтической деятельности,

             не предусмотренный лицензией)(1)

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, согласно постановления Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности"

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (нужное отметить): 1. Хранение лекарственных средств для медицинского применения 2. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения 3. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения 4. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения 5. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения 6. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 7. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения Вид аптечной организации (нужное отметить): 1. Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: 1.1. готовых лекарственных форм 1.2. производственная с правом изготовления лекарственных препаратов 1.3. производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов 2. Аптека как структурное подразделение медицинской организации: 2.1. готовых лекарственных форм 2.2. производственная с правом изготовления лекарственных препаратов 2.3. производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов 2.4. производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов 3. Аптечный пункт, в том числе как структурное подразделение медицинской организации 4. Аптечный киоск

                             Сведения,

   подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям,

  при изменении места осуществления лицензируемого вида деятельности

N п/п	Наименование сведений	Перечень документов (с указанием их реквизитов), подтверждающих соответствие лицензиата лицензионным требованиям
1.	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному адресу оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Наименование документа: Наименование органа, выдавшего документ: Вид права: Кадастровый (условный) номер: Номер государственной регистрации права: Дата государственной регистрации права:
2.	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)	Наименование документа: Наименование организации, выдавшей документ: Номер документа: Дата документа: Специальность:
3.	Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному адресу	Наименование документа: Наименование организации, выдавшей документ: Номер документа: Дата документа:
4.	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке	Наименование органа, выдавшего документ: Номер документа: Дата документа:
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

      (подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

М. П. (при наличии)   "___" _________ 20___ г.

     (1)указывается  для  каждого адреса места осуществления деятельности

отдельно