Приложение N 1. Сведения о фармацевтической деятельности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к заявлению

о предоставлении лицензии

     Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, согласно постановления Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности"

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (нужное отметить): 1. Хранение лекарственных средств для медицинского применения 2. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения 3. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения 4. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения 5. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения 6. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения 7. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения Вид субъекта, осуществляющего фармацевтическую деятельность (нужное отметить): 1. Аптечная организация: 1.1. Аптека, осуществляющая розничную торговлю (отпуск) лекарственных препаратов населению: 1.1.1. готовых лекарственных форм 1.1.2.производственная с правом изготовления лекарственных препаратов 1.1.3. производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов 1.2. Аптека как структурное подразделение медицинской организации: 1.2.1. готовых лекарственных форм 1.2.2.производственная с правом изготовления лекарственных препаратов 1.2.3. производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов 1.2.4. производственная с правом изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов 1.3. Аптечный пункт, в том числе как структурное подразделение медицинской организации 1.4. Аптечный киоск 2. Медицинская организация 3. Обособленное подразделение медицинской организации: 3.1. Амбулатория 3.2. Фельдшерский пункт 3.3. Фельдшерско-акушерский пункт 3.4. Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики 4. Индивидуальный предприниматель

N п/п	Наименование сведений	Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер), перечень которых определяется положением о лицензировании конкретного вида деятельности и которые свидетельствуют о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг"
1.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)	Наименование органа, выдавшего документ: Номер документа: Дата документа:
2.	Сведения, подтверждающие наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Наименование документа: Наименование органа, выдавшего документ: Вид права: Кадастровый (условный) номер: Номер государственной регистрации права: Дата государственной регистрации права:
3.	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке	Наименование органа, выдавшего документ: Номер документа: Дата документа:
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

_______________________________________________________________________

     (подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

М. П. (при наличии)  "___" _________ 20___ г.