Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к приказу министерства
здравоохранения
Красноярского края
от 18.02.2022 N 9-Н
Приложение N 2
к приказу министерства
здравоохранения
Красноярского края
от 23.09.2021 N 57-н
Форма заявления
о внесении изменений в реестр лицензий
В министерство
здравоохранения
Красноярского края
Заявление
о внесении изменений в реестр лицензий
N п/п |
Информация о лицензиате, его правопреемнике либо об ином предусмотренном федеральным законом лице |
|
1. |
Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица |
|
2. |
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя |
|
3. |
Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" (для участника проекта международного медицинского кластера) |
|
4. |
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
5. |
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) |
|
6. |
Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя |
|
7. |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
|
8. |
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
|
9. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя |
|
10. |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей |
Наименование документа: Наименование органа, выдавшего документ: Дата выдачи документа: Дата государственной регистрации: |
11. |
Сведения о иностранном юридическом лице, филиале иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника проекта международного медицинского кластера) |
Номер записи аккредитации: Дата аккредитации: Код причины постановки на учет: Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности филиала: Номер телефона, адрес электронной почты филиала иностранного юридического лица (в случае, если имеется): |
12. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
13. |
Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе |
Наименование документа: Наименование органа, выдавшего документ: Дата выдачи документа: Дата постановки на учет: |
14. |
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя |
Контактный телефон: Адрес электронной почты: |
15. |
Информирование по вопросам лицензирования в электронной форме (нужное отметить) |
Не требуется
Если требуется, то указать адрес электронной почты: |
16. |
Форма направления уведомления о внесении изменений в реестр лицензий (нужное отметить) |
В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении |
17. |
Форма получения выписки из реестра лицензии (нужное отметить) |
В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении Не требуется |
18. |
|
|
Прошу внести изменения в реестр лицензий на осуществление
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково") от "___" _______ 20__ г. N __________,
выданную _______________________________________________________________.
(указать наименование лицензирующего органа)
Основания для внесения изменений в реестр лицензий
(нужные пункты отметить знаком - V):
1. |
|
|
Реорганизация юридического лица в форме преобразования |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 3) |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
Реорганизация юридических лиц в форме слияния |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 7) |
|
|
|
|
|
3. |
|
|
Реорганизация юридических лиц в форме присоединения |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 8) |
|
|
|
|
|
4. |
|
|
Изменение наименования юридического лица |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 3) |
|
|
|
|
|
5. |
|
|
Изменение адреса места нахождения юридического лица |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 4) |
|
|
|
|
|
6. |
|
|
Изменение имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 3) |
|
|
|
|
|
7. |
|
|
Изменение места жительства индивидуального предпринимателя |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 4) |
|
|
|
|
|
8. |
|
|
Изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 4) |
|
|
|
|
|
9. |
|
|
Изменение мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 1) |
|
|
|
|
|
10. |
|
|
Изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 2) |
|
|
|
|
|
11. |
|
|
Прекращение лицензируемого вида деятельности по одному или нескольким адресам мест ее осуществления, предусмотренным лицензией |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 5) |
|
|
|
|
|
12. |
|
|
Намерение лицензиата прекратить выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, предусмотренные лицензией |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 6) |
|
|
|
|
|
13. |
|
|
Изменение в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если необходимость внесения изменений в реестр лицензий определена этим нормативным правовым актом |
(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 9) |
|
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя) |
_________________________________________________________________________
(подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)
М. П. (при наличии) "___" _________ 20___ г.
Приложение N 1
к заявлению
о внесении изменений
в реестр лицензий
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
|
|
(указывается адрес места осуществления деятельности, не
предусмотренный лицензией)(1)
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, согласно приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.08.2021 N 866н "Об утверждении классификатора работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность" |
|
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным
требованиям, при изменении места осуществления лицензируемого вида
деятельности
N п/п |
Наименование сведений |
Перечень документов (с указанием их реквизитов), подтверждающих соответствие лицензиата лицензионным требованиям |
5. |
Сведения, подтверждающие наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости |
Наименование документа: Наименование органа, выдавшего документ: Вид права: Кадастровый (условный) номер: Номер государственной регистрации права: Дата государственной регистрации права: |
6. |
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) |
Наименование органа, выдавшего документ: Номер документа: Дата документа: |
7. |
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), зарегистрированных в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, и (или) регистрации медицинских изделий, зарегистрированных в соответствии с международными договорами и актами, составляющими право Евразийского экономического союза, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)(1) |
Наименование медицинского изделия: Номер регистрационного удостоверения: Дата регистрационного удостоверения: Срок действия регистрационного удостоверения: |
8. |
Сведения о внесении информации в федеральный реестр медицинских организаций Единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения (нужное отметить) |
Внесены
Не внесены |
9. |
Сведения о внесении информации в федеральный регистр медицинских работников Единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения (нужное отметить) |
Внесены
Не внесены |
|
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя) |
_________________________________________________________________________
(подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)
М. П. (при наличии) "___" _________ 20___ г.
(1)Сведения не указываются при внесении информации в федеральный
реестр медицинских организаций Единой государственной информационной
системе в сфере здравоохранения
Приложение N 2
к заявлению
о внесении изменений
в реестр лицензий
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности
|
|
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, согласно приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.08.2021 N 866н "Об утверждении классификатора работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность"(1) |
|
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным
требованиям, при изменении перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих лицензируемый вид деятельности
_________________________________________________________________________________________ (подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)
М. П. (при наличии) "___" _________ 20___ г.
(1)указываются сведения о выполняемых работах, оказываемых услугах, составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренных лицензией; (2)Сведения не указываются при внесении информации в федеральный реестр медицинских организаций Единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения |
Приложение N 3
к заявлению
о внесении изменений
в реестр лицензий
| ||
(полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица; | ||
| ||
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)(1)
| ||
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц (для лицензиата - юридического лица) или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для лицензиата - индивидуального предпринимателя) |
Наименование документа: Наименование органа, выдавшего документ: Дата выдачи документа: |
|
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя) |
_________________________________________________________________________
(подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)
М. П. (при наличии) "___" _________ 20___ г.
(1)указывается информация, актуальная до изменения соответствующих
изменений
Приложение N 4
к заявлению
о внесении изменений
в реестр лицензий
| ||
(адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя, | ||
| ||
реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)(1) | ||
| ||
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц (для лицензиата - юридического лица) или Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для лицензиата - индивидуального предпринимателя) |
Наименование документа: Наименование органа, выдавшего документ: Дата выдачи документа: |
|
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя) |
_________________________________________________________________________
(подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)
М. П. (при наличии) "___" _________ 20___ г.
(1)указывается информация, актуальная до изменения соответствующих
изменений
Приложение N 5
к заявлению
о внесении изменений
в реестр лицензий
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности на котором лицензиат прекращает деятельность: |
|
Дата фактического прекращения деятельности: |
|
|
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя) |
_________________________________________________________________________
(подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)
М. П. (при наличии) "___" _________ 20___ г.
Приложение N 6
к заявлению
о внесении изменений
в реестр лицензий
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
|
Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг при осуществлении лицензируемого вида деятельности, предусмотренный лицензией по которым деятельность прекращена |
|
|
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя) |
_________________________________________________________________________
(подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)
М. П. (при наличии) "___" _________ 20___ г.
Приложение N 7
к заявлению
о внесении изменений
в реестр лицензий
1) Информация о реорганизованном юридическом лице в форме слияния(1) | ||
1 |
Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица |
|
2 |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица |
|
3 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
4 |
Лицензия на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") |
Наименование органа, выдавшего лицензию: Номер лицензии: Дата выдачи лицензии: |
2) Информация о реорганизованном юридическом лице в форме слияния(1) | ||
1 |
Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица |
|
2 |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица |
|
3 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
4 |
Лицензия на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") |
Наименование органа, выдавшего лицензию: Номер лицензии: Дата выдачи лицензии: |
|
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя) |
_________________________________________________________________________
(подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)
М. П. (при наличии) "___" _________ 20___ г.
(1)указывается информация, актуальная до изменения соответствующих
изменений
Приложение N 8
к заявлению
о внесении изменений
в реестр лицензий
N п/п |
Информация о реорганизованном юридическом лице в форме присоединения |
||
1. |
Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица |
|
|
2. |
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица |
|
|
3. |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
4. |
Адрес места нахождения юридического лица |
|
|
5. |
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
|
|
6. |
Лицензия на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") |
Наименование органа, выдавшего лицензию: Номер лицензии: Дата выдачи лицензии: |
|
| |||
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя) |
_________________________________________________________________________
(подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)
М. П. (при наличии) "___" _________ 20___ г.
Приложение N 9
к заявлению
о внесении изменений
в реестр лицензий
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:
|
Сведения о нормативном правовом акте (далее - НПА) Российской Федерации предусматривающий изменения наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если необходимость внесения изменений в реестр лицензий определена этим нормативным правовым актом |
Наименование НПА: Наименование органа, принявшего НПА: Номер НПА: Дата НПА: |
Наименование лицензируемого вида деятельности (заполняется при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации) |
|
Сведения об изменении перечня работ (услуг) (заполняется при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации) | |
Сведения, подлежащие изменению |
Актуальные сведения |
|
|
|
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя) |
_________________________________________________________________________
(подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)
М. П. (при наличии) "___" _________ 20___ г.
<< Назад |
Приложение >> N 2 |
|
Содержание Приказ министерства здравоохранения Красноярского края от 18 февраля 2022 г. N 9-Н "О внесении изменений в приказ министерства... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.