Приложение N 1. Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям, при изменении места осуществления лицензируемого вида деятельности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к заявлению

о внесении изменений

в реестр лицензий

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

          (указывается адрес места осуществления деятельности,

                    не предусмотренный лицензией)(1)

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, согласно постановления Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений"

                              Сведения,

   подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям,

  при изменении места осуществления лицензируемого вида деятельности

N п/п	Наименование сведений	Перечень документов (с указанием их реквизитов), подтверждающих соответствие лицензиата лицензионным требованиям
1.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций)	Наименование органа, выдавшего лицензию: Номер лицензии: Дата выдачи лицензии:
2.	Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренного абзацем 3 пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" (за исключением случая культивирования наркосодержащего растения опийный мак в промышленных целях, не связанных с производством или изготовлением наркотических средств и психотропных веществ)	Наименование органа, выдавшего заключение: Номер заключение: Дата заключение:
3.	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по этому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений для использования в научных, учебных целях и в экспертной деятельности, для производства используемых в медицинских целях и (или) в ветеринарии наркотических средств и психотропных веществ	Наименование организации, выдавшей документ: Номер документа: Дата документа: Специальность:
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

        (подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

М. П. (при наличии)                              "___" _________ 20___ г.

     (1)указывается  для  каждого адреса места осуществления деятельности

отдельно