Приложение N 3. Форма уведомления о намерении осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений на территории Красноярского края

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к приказу министерства

здравоохранения

Красноярского края

от 18.02.2022 N 10-н

Форма
уведомления о намерении осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений на территории Красноярского края

                                           В министерство здравоохранения

                                           Красноярского края

                             Уведомление

 о намерении осуществлять деятельность по обороту наркотических средств,

        психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

       наркосодержащих растений на территории Красноярского края

N п/п	Информация о лицензиате
1.	Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица
2.	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
3.	Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" (для участника проекта международного медицинского кластера)
4.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
5.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
6.	Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя
7.	Адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности на территории Красноярского края
8.	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
9.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
10.	Сведения о иностранном юридическом лице, филиале иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника проекта международного медицинского кластера)	Номер записи аккредитации: Дата аккредитации: Код причины постановки на учет: Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности филиала: Номер телефона, адрес электронной почты филиала иностранного юридического лица (в случае, если имеется):
11.	Идентификационный номер налогоплательщика
12.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя	Контактный телефон: Адрес электронной почты:
13.
14.
15.
16.
17.
18.

     Уведомляю  о намерении осуществлять на территории Красноярского края

деятельность  по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров,    культивирование    наркосодержащих   растений    с  "___"

___________  20__  г.  в целях выполнения следующих работ, оказания услуг

по   адресу  места  осуществления  лицензируемого  вида  деятельности  на

территории Красноярского края(1):

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, согласно постановления Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений" (2)

     Сведения,    подтверждающие   соответствие  лицензиата  лицензионным

требованиям    к    осуществлению   лицензируемой  деятельности,  которые

лицензиат намерен осуществлять по адресу на территории Красноярского края

N п/п	Наименование сведений	Перечень документов (с указанием их реквизитов), подтверждающих соответствие лицензиата лицензионным требованиям
1.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций)	Наименование органа, выдавшего лицензию: Номер лицензии: Дата выдачи лицензии:
2.	Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренного абзацем 3 пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" (за исключением случая культивирования наркосодержащего растения опийный мак в промышленных целях, не связанных с производством или изготовлением наркотических средств и психотропных веществ)	Наименование органа, выдавшего заключение: Номер заключение: Дата заключение:
3.	Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по этому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений для использования в научных, учебных целях и в экспертной деятельности, для производства используемых в медицинских целях и (или) в ветеринарии наркотических средств и психотропных веществ	Наименование организации, выдавшей документ: Номер документа: Дата документа: Специальность:
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

      (подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

М. П. (при наличии)                              "___" _________ 20___ г.

     (1)указывается    адрес   места   осуществления   деятельности,   не

предусмотренный лицензией

     (2) указываются    выполняемые    работы,     оказываемые    услуги,

отсутствующие в действующей лицензии