Приложение N 15. Форма заявления о внесении изменений в реестр лицензий, связанных с переименованием географического объекта, улицы, площади или иной территории, изменением нумерации, в том числе почтового индекса на территории Красноярского края

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 15

к приказу министерства

здравоохранения

Красноярского края

от 18.02.2022 N 10-н

Форма
заявления о внесении изменений в реестр лицензий, связанных с переименованием географического объекта, улицы, площади или иной территории, изменением нумерации, в том числе почтового индекса на территории Красноярского края

                              Заявление

              о внесении изменений в реестр лицензий,

     связанных с переименованием географического объекта, улицы,

         площади или иной территории, изменением нумерации,

    в том числе почтового индекса на территории Красноярского края

N п/п	Информация о заявителе
1.	Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица
2.	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
3.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица
5.	Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
6.	ИНН
7.	ОГРН
8.	Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" (для участника проекта международного медицинского кластера)
9.	Сведения о иностранном юридическом лице, филиале иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника проекта международного медицинского кластера)	Номер записи аккредитации: Дата аккредитации: Код причины постановки на учет: Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности филиала: Номер телефона, адрес электронной почты филиала иностранного юридического лица (в случае, если имеется):
10.	Информирование по вопросам лицензирования в электронной форме (нужное отметить)	Не требуется Если требуется, то указать адрес электронной почты:
11.	Номер телефона, адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя	Контактный телефон: Адрес электронной почты:
12.	Прошу внести изменения в реестре лицензий, связанного с переименованием географического объекта, улицы, площади или иной территории, изменением нумерации, в том числе почтового индекса на территории Красноярского края в части (нужное отметить)	Изменения места нахождения лицензиата - юридического лица. Вместо ____________ указать ____________ Изменения места жительства лицензиата - индивидуального предпринимателя Вместо ____________ указать ____________ Изменения места осуществления лицензируемого вида деятельности Вместо ____________ указать ____________
14.	Форма получения выписки из реестра лицензий (нужное отметить)	В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

     К   заявлению   прилагаются  документы,   подтверждающие   указанные

изменения на ____ листах в _____ экземпляре.

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

       (подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

М. П. (при наличии)                              "___" _________ 20___ г.