Приложение N 2. Форма заявления о внесении изменений в реестр лицензий

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к приказу министерства

здравоохранения

Красноярского края

от 18.02.2022 N 10-н

Форма
заявления о внесении изменений в реестр лицензий

                                           В министерство здравоохранения

                                           Красноярского края

                              Заявление

                о внесении изменений в реестр лицензий

N п/п	Информация о лицензиате, его правопреемнике либо об ином предусмотренном федеральным законом лице
1.	Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица
2.	Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя
3.	Наименование иностранного юридического лица, наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 09.07.1999 N 160-ФЗ "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" (для участника проекта международного медицинского кластера)
4.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
5.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
6.	Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя
7.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
8.	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
9.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
10.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Наименование документа: Наименование органа, выдавшего документ: Дата выдачи документа: Дата государственной регистрации:
11.	Сведения о иностранном юридическом лице, филиале иностранного юридического лица, аккредитованного в установленном порядке (для участника проекта международного медицинского кластера)	Номер записи аккредитации: Дата аккредитации: Код причины постановки на учет: Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности филиала: Номер телефона, адрес электронной почты филиала иностранного юридического лица (в случае, если имеется):
12.	Идентификационный номер налогоплательщика
13.	Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе	Наименование документа: Наименование органа, выдавшего документ: Дата выдачи документа: Дата постановки на учет:
14.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя	Контактный телефон: Адрес электронной почты:
15.	Информирование по вопросам лицензирования в электронной форме (нужное отметить)	Не требуется Если требуется, то указать адрес электронной почты:
16.	Форма направления уведомления о внесении изменений в реестр лицензий (нужное отметить)	В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
17.	Форма получения выписки из реестра лицензии (нужное отметить)	В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью На бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении Не требуется
18.

     Прошу   внести   изменения   в   реестр  лицензий  на  осуществление

деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ  и их

прекурсоров,      культивирование     наркосодержащих     растений     от

"_____" ____________________ 20_____ г. N _____________________, выданную

________________________________________________________________________.

             (указать наименование лицензирующего органа)

     Основания для внесения  изменений в реестр  лицензий  (нужные пункты

отметить знаком - V):

1			Реорганизация юридического лица в форме преобразования	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 3)
2			Реорганизация юридических лиц в форме слияния	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 7)
3			Реорганизация юридических лиц в форме присоединения	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 8)
4			Изменение наименования юридического лица	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 3)
5			Изменение адреса места нахождения юридического лица	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 4)
6			Изменение имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 3)
7			Изменение места жительства индивидуального предпринимателя	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 4)
8			Изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 4)
9			Изменение мест осуществления лицензируемого вида деятельности	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 1)
10			Изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 2)
11			Прекращение лицензируемого вида деятельности по одному или нескольким адресам мест ее осуществления, предусмотренным лицензией	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 5)
12			Намерение лицензиата прекратить выполнять работы, оказывать услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности, предусмотренные лицензией	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 6)
13			Изменение в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если необходимость внесения изменений в реестр лицензий определена этим нормативным правовым актом	(при наличии данных изменений сведения указываются в приложении N 9)

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица или индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

       (подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

М. П. (при наличии)                              "___" _________ 20___ г.