Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 1
Приложение N 1
к постановлению министерства
социального развития и труда
Астраханской области
от 28.02.2022 N 11
Приложение N 1
к административному регламенту
В ______________________________
________________________________
________________________________
(указывается наименование
государственного казенного
учреждения Астраханской
области - центра социальной
поддержки населения
муниципального района, центра
социальной поддержки населения
района города Астрахани,
центра социальной поддержки
населения закрытого
административно-территориального
образования Знаменск)
Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка
в возрасте от 3 до 7 лет включительно(1)
Прошу установить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте
от 3 до 7 лет включительно (далее - ежемесячная выплата).
1. Сведения о заявителе
Фамилия ___________________________________
___________________________________
Имя ___________________________________
___________________________________
Отчество (при наличии) ___________________________________
___________________________________
СНИЛС ___________________________________
___________________________________
Сведения о документе, удостоверяющем ___________________________________
личность (вид, дата выдачи, ___________________________________
реквизиты)(2)
Дата рождения (дд. мм.гггг) ___________________________________
___________________________________
Место рождения ___________________________________
___________________________________
Семейное положение (в браке никогда ___________________________________
не состоял (не состояла), состою в ___________________________________
браке, в разводе, вдовец (вдова)
Адрес места жительства по месту ___________________________________
постоянной регистрации (месту ___________________________________
пребывания)
Реквизиты актовой записи о (номер актовой записи, дата
расторжении (заключении) брака(3) составления актовой записи, орган
ЗАГС, где составлена актовая
запись)
Реквизиты актовой записи о смерти ___________________________________
супруга (супруги)(4) ___________________________________
(номер актовой записи, дата
составления актовой записи, орган
ЗАГС, где составлена актовая
запись)
___________________________________
___________________________________
(ФИО умершего, дата смерти)
Место работы(5) ___________________________________
___________________________________
ИНН работодателя (налогового ___________________________________
агента)(6) ___________________________________
Сведения о сумме алиментов, ___________________________________
полученных в период, за который ___________________________________
рассчитывается среднедушевой доход
семьи
Фамилия, имя, отчество (при наличии), ___________________________________
дата рождения, СНИЛС ___________________________________
нетрудоспособного лица, за которым ___________________________________
осуществлялся уход в период расчета ___________________________________
среднедушевого дохода семьи(7)
Дополнительные сведения
Менял (меняла) паспорт гражданина ДА / НЕТ
Российской Федерации в период после (нужное подчеркнуть)
рождения/усыновления/установления
опеки над ребенком (детьми), входящем
в состав семьи
Освобожден (освобождена) из мест ДА / НЕТ
лишения свободы в период, за который (нужное подчеркнуть)
рассчитывается среднедушевой доход ___________________________________
семьи (субъект Российской Федерации, в
котором гражданин отбывал
наказание)
Контактные данные (номер телефона, ___________________________________
адрес электронной почты) ___________________________________
2. Сведения о супруге заявителя(8)
Основные сведения
Фамилия ___________________________________
___________________________________
Имя ___________________________________
___________________________________
Отчество (при наличии) ___________________________________
___________________________________
СНИЛС ___________________________________
___________________________________
Гражданство ___________________________________
___________________________________
Реквизиты актовой записи о заключении ___________________________________
брака ___________________________________
(номер актовой записи, дата
составления актовой записи, орган
ЗАГС, где составлена актовая
запись)
Сведения о документе, удостоверяющем ___________________________________
личность (вид, дата выдачи, ___________________________________
реквизиты)(2)
Дата рождения (дд. мм.гггг) ___________________________________
___________________________________
Место рождения ___________________________________
___________________________________
Место работы(5) ___________________________________
___________________________________
ИНН работодателя (налогового ___________________________________
агента)(6) ___________________________________
Сведения о сумме полученных в период, ___________________________________
за который рассчитывается ___________________________________
среднедушевой доход семьи, алиментов
Фамилия, имя, отчество (при наличии), ___________________________________
дата рождения, СНИЛС ___________________________________
нетрудоспособного лица, за которым ___________________________________
осуществлялся уход в период расчета ___________________________________
среднедушевого дохода семьи(7)
Дополнительные сведения
Освобожден (освобождена) из мест ДА / НЕТ
лишения свободы в период, за который (нужное подчеркнуть)
рассчитывается среднедушевой доход ___________________________________
семьи (субъект Российской Федерации, в
котором гражданин отбывал
наказание)
В отношении супруга (супруги) ДА / НЕТ
применена мера пресечения в виде (нужное подчеркнуть)
заключения под стражу
Отбывает наказание в виде лишения ДА / НЕТ
свободы (нужное подчеркнуть)
___________________________________
(субъект Российской Федерации, в
котором гражданин отбывает
наказание)
3. Сведения о детях заявителя(9)
Основные сведения
Фамилия ___________________________________
___________________________________
Имя ___________________________________
___________________________________
Отчество (при наличии) ___________________________________
___________________________________
СНИЛС ___________________________________
___________________________________
Гражданство ___________________________________
___________________________________
Реквизиты актовой записи о рождении ___________________________________
___________________________________
(номер актовой записи, дата
составления актовой записи, орган
ЗАГС, где составлена актовая
запись)
Сведения о документе, удостоверяющем ___________________________________
личность (вид, дата выдачи, ___________________________________
реквизиты)(2)
Дата рождения (дд. мм.гггг) ___________________________________
___________________________________
Заявитель является для ребенка родителем /опекуном
(нужное подчеркнуть)
Дополнительные сведения
Обучается в общеобразовательном ДА / НЕТ
учреждении или образовательном (нужное подчеркнуть)
учреждении среднего
профессионального или высшего
образования по очной форме обучения
Освобожден (освобождена) из мест ДА / НЕТ
лишения свободы в период, за который (нужное подчеркнуть)
рассчитывается среднедушевой доход ___________________________________
семьи (субъект Российской Федерации, в
котором гражданин отбывал
наказание)
В отношении ребенка применены меры ДА / НЕТ
пресечения в виде заключения под (нужное подчеркнуть)
стражу
Отбывает наказание в виде лишения ДА / НЕТ
свободы (нужное подчеркнуть)
___________________________________
(субъект Российской Федерации, в
котором гражданин отбывал
наказание)
4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько
из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным на
момент подачи заявления
/-\
\-/ Члены вашей семьи проходят военную службу по призыву, являются
военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных организациях и
военных образовательных организациях высшего образования и не
заключившими контракт о прохождении военной службы.
/-\
\-/ Члены вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении
(за исключением детей, находящихся под опекой).
/-\
\-/ Члены вашей семьи находятся на принудительном лечении по решению
суда.
/-\
\-/ На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное
(мототранспортное) средство, выданное в рамках предоставления мер
социальной поддержки уполномоченным органом субъекта Российской
Федерации или муниципального образования.
/-\
\-/ Вы или члены вашей семьи имеют в собственности здания с
назначением "жилое" и "жилое строение", помещения с назначением "жилое"
и "жилое помещение", здания с назначением "жилой дом", земельные
участки, выданные в рамках предоставления мер социальной поддержки
уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального
образования.
/-\
\-/ Вы или члены вашей семьи имеют в собственности земельные участки,
предоставленные в соответствии с Федеральным законом от 01.05.2016
N 119-ФЗ "Об особенностях предоставления гражданам земельных участков,
находящихся в государственной или муниципальной собственности и
расположенных на территориях субъектов Российской Федерации, входящих в
состав Дальневосточного федерального округа, и о внесении изменений в
отдельные законодательные акты Российской Федерации".
/-\
\-/ Вы или члены вашей семьи имеют в собственности жилое помещение
(часть жилого дома, часть квартиры, комнаты), занимаемое заявителем
и (или) членом его семьи, страдающим тяжелой формой хронического
заболевания, предусмотренного перечнем тяжелых форм хронических
заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в
одной квартире, установленным в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи
51 Жилищного кодекса Российской Федерации.
/-\
\-/ Вы или члены вашей семьи имеют в собственности жилое помещение,
признанное в установленном порядке непригодным для проживания.
5. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько
из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным в
период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи
/-\
\-/ Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников
за пределами Российской Федерации.
/-\
\-/ Вы или члены вашей семьи младше 23 лет и обучались в
общеобразовательном учреждении или образовательном учреждении среднего
профессионального или высшего образования по очной форме обучения и не
получали стипендию.
/-\
\-/ Вы или члены вашей семьи получали стипендию, выплачиваемую лицам,
обучающимся в профессиональных образовательных организациях и
образовательных организациях высшего образования, аспирантам,
обучающимся по очной форме по программам подготовки научных и
научно-педагогических кадров, лицам, обучающимся в духовных
образовательных организациях, а также компенсационных выплат указанным
категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по
медицинским показаниям.
/-\
\-/ Вы или члены вашей семьи проходили военную службу по призыву.
/-\
\-/ Вы или члены вашей семьи получали ежемесячное пожизненное
содержание судей, вышедших в отставку.
/-\
\-/ Вы или члены вашей семьи получали компенсации, выплачиваемые
государственным органом или общественным объединением за время
исполнения государственных или общественных обязанностей.
/-\
\-/ Вы или члены вашей семьи проходили лечение длительностью свыше
3 месяцев, вследствие чего временно не могли осуществлять трудовую
деятельность.
/-\
\-/ Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные в рамках
применения специального налогового режима "Налог на профессиональный
доход".
/-\
\-/ Вы или члены вашей семьи получали единовременное пособие при
увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах
уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах
федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах
внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской
Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах
принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении
специальных программ Президента Российской Федерации, а также из иных
органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено
прохождение федеральной государственной службы, связанной с
правоохранительной деятельностью.
/-\
\-/ Вы или члены вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих
(проходивших) военную службу, службу в учреждениях и органах
уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах
федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах
внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской
Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах
принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении
специальных программ Президента Российской Федерации, а также в иных
органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено
прохождение федеральной государственной службы, связанной с
правоохранительной деятельностью.
6. Сделайте отметку в соответствующем квадрате для определения способа
осуществления выплаты
/-\
\-/ через кредитную организацию:
Наименование кредитной организации ________________________________
БИК кредитной организации ________________________________
КПП кредитной организации ________________________________
Номер счета заявителя ________________________________
/-\
\-/ через почтовое отделение:
Адрес получателя ________________________________________
Номер почтового отделения ________________________________________
Дата "__" ____________ 20__ г. Подпись заявителя _________________
_________________________________
(1) В случае обращения с целью изменения способа доставки ежемесячной
денежной выплаты заявление подается по форме согласно приложению к
настоящему заявлению.
(2) В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность,
паспорта гражданина Российской Федерации указываются серия и номер, дата
выдачи паспорта, код подразделения, выдавшего паспорт, наименование
органа, выдавшего паспорт.
В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность,
свидетельства о рождении указываются реквизиты актовой записи о рождении,
дата выдачи, наименование органа, составившего актовую запись.
(3) Указываются реквизиты актовой записи о расторжении брака в случае,
если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "в разводе".
Указываются реквизиты актовой записи о заключении брака в случае, если
заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "вдовец (вдова)".
(4) Указываются в случае, если заявитель указал в графе "семейное
положение" статус "вдовец (вдова)".
(5) Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга)
являются военнослужащими, сотрудниками учреждений и органов
уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной
службы безопасности, органов государственной охраны, органов внутренних
дел Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, войск
национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного
исполнения Российской Федерации, Главного управления специальных программ
Президента Российской Федерации.
(6) Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга)
являются военнослужащими, сотрудниками войск национальной гвардии
Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской
Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления
специальных программ Президента Российской Федерации.
(7) Указываются в случае, если заявитель и (или) член его семьи
осуществляли уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, или
инвалидом с детства I группы, или инвалидом I группы, или престарелым,
нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем
уходе либо достигшим возраста 80 лет, в период расчета среднедушевого
дохода семьи. В случае одновременного ухода за несколькими
нетрудоспособными лицами в обозначенный период указываются сведения по
каждому нетрудоспособному лицу.
(8) Заполняется в случае, если заявитель указал в графе "Семейное
положение" статус "состою в браке".
(9) Заполняется на каждого ребенка, входящего в состав семьи, в
отдельности.
(10) Заявитель с целью уточнения среднедушевого дохода семьи вправе
представить документы, подтверждающие:
1) сумму дохода от занятий предпринимательской деятельностью, включая
доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского)
хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, и
дохода от осуществления частной практики в период, за который
рассчитывается среднедушевой доход семьи;
2) сумму дохода по договорам авторского заказа, об отчуждении
исключительного права на результаты интеллектуальной деятельности в
период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;
3) сумму дохода за вычетом расходов от деятельности с применением
упрощенной системы налогообложения (в случае если гражданин выбрал в
качестве объекта налогообложения доходы), системы налогообложения в виде
единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности,
патентной системы налогообложения в период, за который рассчитывается
среднедушевой доход семьи.
|
<< Назад |
Приложение >> N 2 |
|
|
Содержание Постановление Министерства социального развития и труда Астраханской области от 28 февраля 2022 г. N 11 "О внесении изменений... |