Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление администрации г. Лангепаса Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 28 февраля 2022 г. N 321 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Принятие на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях" (документ утратил силу)
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Принятие на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях"
- Приложение. Заявление
Приложение. Заявление
Приложение
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
В администрацию города Лангепаса
_______________________________
_______________________________
(Фамилия, имя, отчество заявителя)
Контактный телефон:______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу принять меня с составом семьи ____ человек на учет граждан в качестве нуждающихся в жилых помещениях.
1. Заявитель ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Телефон: ___________________________________________________________
Адрес электронной почты: ____________________________________________
Документ, удостоверяющий личность заявителя:
наименование: ______________________________________________________
серия, номер __________________ дата выдачи: __________________________
кем выдан: _________________________________________________________
код подразделения: __________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: _________________________________
2. Представитель заявителя:
Сведения о представителе: ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:
наименование: ______________________________________________________
серия, номер ____________________ дата выдачи: ________________________
Контактные данные __________________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
__________________________________________________________________
3. Категория заявителя:
|
|
- Малоимущие граждане |
|
|
|
|
|
|
|
- Граждане, страдающие хроническими заболеваниями |
|
Заключение медицинской комиссии о наличии хронического заболевания
__________________________________________________________________
4. Основание для постановки на учет заявителя (указать один из вариантов):
|
|
4.1. Заявитель не является нанимателем (собственником) или членом |
|
|
|
семьи нанимателя (собственника) жилого помещения |
|
|
|
4.2. Заявитель является нанимателем или членом семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма, обеспеченным общей |
|
|
|
площадью на одного члена семьи меньше учетной нормы |
|
Реквизиты договора социального найма
__________________________________________________________________
(номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)
4.3. Заявитель является нанимателем или членом семьи нанимателя жилого помещения социального использования, обеспеченным общей площадью на одного члена семьи меньше учетной нормы
Наймодатель жилого помещения:
|
|
- Орган местного самоуправления |
|
|
|
|
|
|
|
- Организация |
|
Реквизиты договора найма жилого помещения
__________________________________________________________________
(номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)
4.4. Заявитель является собственником или членом семьи собственника жилого помещения, обеспеченным общей площадью на одного члена семьи меньше учетной нормы
Право собственности на жилое помещение:
|
|
- Зарегистрировано в ЕГРН |
|
|
|
|
|
|
|
- Не зарегистрировано в ЕГРН |
|
Документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение
__________________________________________________________________
Кадастровый номер жилого помещения _________________________________
- Заявитель проживает в помещении, не отвечающем по установленным для
|
жилых помещений требованиям |
|
5. Проживание:
|
|
Проживаю один |
|
|
|
|
|
|
|
Проживаю совместно с членами семьи |
|
|
|
6. Состою в браке |
|
Супруг (а): _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: _____________________________________________________
серия, номер ____________________дата выдачи: _______________________
кем выдан: _________________________________________________________
код подразделения: __________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: _________________________________
Реквизиты актовой записи о заключении брака
_______________________________________________
(номер, дата, орган, место государственной регистрации)
|
|
7. Проживаю с родителями (родителями супруга) |
|
7.1. ФИО родителя __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: _____________________________________________________
серия, номер ____________________дата выдачи: _______________________
кем выдан: _________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства:
___________________________________________________________________
7.2. ФИО родителя __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: _____________________________________________________
серия, номер ____________________ дата выдачи: _______________________
кем выдан: _________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства:
___________________________________________________________________
7.3. ФИО родителя __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: _____________________________________________________
серия, номер ____________________дата выдачи: _______________________
кем выдан: _________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства:
___________________________________________________________________
7.4. ФИО родителя __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: _____________________________________________________
серия, номер ____________________дата выдачи: _______________________
кем выдан: _________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства:
___________________________________________________________________
|
|
8. Имеются дети |
|
8.1. ФИО ребенка ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: _____________________________________________________
серия, номер ____________________дата выдачи: _______________________
кем выдан: _________________________________________________________
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка
__________________________________________________________________
(номер, дата, орган, место государственной регистрации)
8.2. ФИО ребенка ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: _____________________________________________________
серия, номер ____________________дата выдачи: _______________________
кем выдан: _________________________________________________________
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка
__________________________________________________________________
(номер, дата, орган, место государственной регистрации)
8.3. ФИО ребенка ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: _____________________________________________________
серия, номер ____________________дата выдачи: _______________________
кем выдан: _________________________________________________________
Реквизиты актовой записи о рождении ребенка
__________________________________________________________________
(номер, дата, орган, место государственной регистрации)
|
|
9. Имеются иные родственники, проживающие совместно |
|
9.1. ФИО родственника _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: _____________________________________________________
серия, номер ____________________дата выдачи: _______________________
кем выдан: _________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства:
___________________________________________________________________
9.2. ФИО родственника _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)
Документ, удостоверяющий личность:
наименование: _____________________________________________________
серия, номер ____________________дата выдачи: _______________________
кем выдан: _________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства:
___________________________________________________________________
Извещение о постановке на учет нуждающихся в улучшении жилищных условий либо отказе в постановке на учет прошу выдать мне на руки, направить по почте (нужное подчеркнуть).
Полноту и достоверность представленных в запросе сведений подтверждаю.
В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю (ем) свое согласие на обработку моих (наших) персональных данных и персональных данных наших несовершеннолетних детей.
"___" ________________ 202__г. Подпись заявителя __________________
ФИО и подписи дееспособных членов семьи заявителя:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Заявление и документы принял специалист:
__________________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"____" __________________ 202__ г.