Приложение. Заявление об оказании материальной помощи

Приложение
к Порядку и условиям
оказания материальной помощи гражданам,
проживающим на территории
Фаленского муниципального округа
Кировской области,
пострадавшим в результате пожара

В администрацию Фаленского муниципального округа Кировской области от _____________________________________ _______________________________________, проживающего(ей) по адресу: _______________ _______________________________________, дата рождения __________________________, паспорт серии _________ N _______________, дата выдачи ____________________________, кем выдан ______________________________ _______________________________________, являющегося(ейся) представителем, законным представителем _________________________ _______________________________________, телефон: _______________________________

                              заявление.

В соответствии с ________________________________________________________

                                (нормативный правовой акт)

прошу       оказать      мне  материальную  помощь  в  связи  с  пожаром,

произошедшим  в  жилом  помещении на территории Фаленского муниципального

округа Кировской области по адресу: _____________________________________

_________________________________________________________________________

     Единовременную  социальную выплату при пожаре, в результате которого

полностью  уничтожено жилое помещение и (или) имущество, по линии органов

местного  самоуправления  муниципального образования получал (не получал)

(нужное подчеркнуть).

     Выплату прошу производить через кредитную организацию

_________________________________________________________________________

(наименование кредитной организации)

на счет _________________________________________________________________

(номер счета)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Номер документа	Дата выдачи	Организация

     За    достоверность   представленных  документов  несу  персональную

ответственность.    Против   проверки  представленных  мной  сведений  не

возражаю.

"___ "_______________ 20___ г.

______________ (подпись)

/__________________________/ (инициалы, фамилия)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных" даю согласие на обработку своих персональных данных

(сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   использование,  распространение  (в  том  числе  передачу),

обезличивание, блокирование).

     Мне  известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных  данных  путем  подачи  соответствующего  заявления  в орган

социальной защиты населения.

     Предупрежден(а)  об  уголовной  ответственности  за  мошенничество в

соответствии  со  статьей  159.2  Уголовного кодекса Российской Федерации

при получении выплат.

Согласен (не согласен) (нужное подчеркнуть)

______________ (подпись)

__________________________ (инициалы, фамилия)