Приложение. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по предоставлению гражданам в
безвозмездное пользование земельных
участков, находящихся в государственной
собственности Республики Коми, в рамках
Федерального закона "Об особенностях
предоставления гражданам земельных
участков, находящихся в государственной
или муниципальной собственности и
расположенных в Арктической зоне
Российской Федерации и на других
территориях Севера, Сибири и Дальнего
Востока Российской Федерации, и о
внесении изменений в отдельные
законодательные акты
Российской Федерации"

N запроса*(1)
			Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги

Данные заявителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Номер СНИЛС
Номер свидетельства участника Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в РФ соотечественников, проживающих за рубежом (для иностранных граждан)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи
ИНН

Адрес регистрации заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Адрес места жительства заявителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Контактные данные

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить в безвозмездное пользование земельный участок с кадастровым номером (при наличии) _______________________________ или кадастровый номер земельного участка (кадастровые номера земельных участков), из которых предстоит образовать земельный участок _____________________________________, площадью ________ кв. м.

Представлены следующие документы:

1	Копия документа, удостоверяющего личность
2	Схема размещения земельного участка (если земельный участок предстоит образовать)
3	Копия свидетельства участника Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в РФ соотечественников, проживающих за рубежом (для иностранных граждан)
4	Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя (если с заявлением обращается представитель заявителя)

Данные представителя

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

Документ, удостоверяющий личность представителя

Вид
Серия		Номер
Выдан			Дата выдачи

Адрес регистрации представителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Адрес места жительства представителя

Индекс		Регион
Район		Населенный пункт
Улица
Дом		Корпус	Квартира

Контактные данные

________________________                _________________________________

         Дата                                      Подпись/ФИО

------------------------------

*(1) Номер формируется при регистрации в региональной комплексной информационной системе "Госуслуги - Республика Коми"