Приложение 1. Заявление о предоставлении дополнительной социальной выплаты

Приложение 1
к Порядку
предоставления молодой
семье - участнице Подпрограммы
дополнительной социальной выплаты
при рождении (усыновлении) ребенка

________________________________________________

(администрация Лухского муниципального района)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить дополнительную социальную выплату в связи с рождением (усыновлением) ребенка (детей) в рамках подпрограммы "Обеспечение жильем молодых семей" муниципальной программы "Социальная поддержка граждан Лухского муниципального района" молодой семье в составе:

супруг _____________________________________________________________,

(ФИО, дата рождения)

паспорт: серия _________ N ______________________________________, выданный

____________________________________________ "____" ___________ ____ г.,

проживает по адресу: _______________________________________________

___________________________________________________________________;

супруга ____________________________________________________________,

(ФИО, дата рождения)

паспорт: серия _________ N ______________________________________, выданный

__________________________________________ "____" _____________ ____ г.,

проживает по адресу: _______________________________________________

___________________________________________________________________;

дети: ______________________________________________________________,

(ФИО, дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет):

(ненужное вычеркнуть)

серия ____________________ N ________________________________, выданное(ый)

_________________________________________ "_____" ______________ ____ г.,

проживает по адресу: _______________________________________________

___________________________________________________________________;

____________________________________________________________________,

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет):

(ненужное вычеркнуть)

серия ____________________ N ________________________________, выданное(ый)

___________________________________________ "____" _____________ ____ г.,

проживает по адресу: _______________________________________________

____________________________________________________________________;

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _________________________________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"______" ______________ 20_____ г.

______________________ (должность лица)

_____________ (подпись, дата)

_____________________ (расшифровка подписи)