Приложение. Форма проверочного листа (списка контрольных вопросов), применяемая при осуществлении регионального государственного контроля (надзора) в области охраны и использования особо охраняемых природных территорий на территории Санкт-Петербурга

Приложение
к распоряжению Комитета
по природопользованию,
охране окружающей среды
и обеспечению
экологической безопасности
от 28 февраля 2022 г. N 53-р

                       Форма проверочного листа

     (списка контрольных вопросов), применяемая при осуществлении 

регионального государственного контроля (надзора) в области охраны и

 использования особо охраняемых природных территорий на территории 

                         Санкт-Петербурга

                Дата изменения: ____________ 2022

     Настоящая Форма проверочного  листа  (списка  контрольных  вопросов)

(далее - проверочный лист) применяется в ходе рейдовых осмотров, выездных

проверок, проводимых в отношении объектов регионального  государственного

контроля (надзора) в области  охраны  и  использования  особо  охраняемых

природных территорий на территории Санкт-Петербурга.

     Предмет    планового    контрольного    (надзорного)     мероприятия

ограничивается   обязательными   требованиями,   изложенными   в    форме

проверочного листа.

     1. Наименование вида контроля: региональный государственный контроль

(надзор) в области охраны  и  использования  особо  охраняемых  природных

территорий на территории Санкт-Петербурга.

     2.    Проверочный    лист    утвержден          приказом Комитета по

природопользованию, охране окружающей среды и  обеспечению  экологической

безопасности от "___" ____________ 2022  N ______  "Об  утверждении  форм

проверочных листов (списков контрольных вопросов) при проведении плановых

контрольных (надзорных) мероприятий".

     3.  Наименование  контрольного  (надзорного)  органа:     Комитет по

природопользованию, охране окружающей среды и  обеспечению  экологической

безопасности (далее - Комитет).

     4. Вид контрольного  (надзорного)  мероприятия  (рейдовый   осмотр /

выездная проверка).

                             нужное подчеркнуть

     5.  Фамилия,  имя  и   отчество   (при   наличии)     гражданина или

индивидуального    предпринимателя,    его        идентификационный номер

налогоплательщика и (или) основной государственный регистрационный  номер

индивидуального  предпринимателя,  адрес   регистрации     гражданина или

индивидуального  предпринимателя,  наименование  юридического   лица, его

идентификационный    номер    налогоплательщика    и       (или) основной

государственный  регистрационный  номер,  адрес  юридического   лица (его

филиалов,  представительств,  обособленных  структурных   подразделений),

являющихся контролируемыми лицами _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6.  Место  проведения  контрольного   (надзорного)     мероприятия с

заполнением проверочного листа __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Реквизиты решения контрольного (надзорного) органа  о  проведении

контрольного  (надзорного)   мероприятия,   подписанного   уполномоченным

должностным лицом контрольного (надзорного) органа ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Учетный номер контрольного (надзорного) мероприятия _____________

_________________________________________________________________________

     9. Должность, фамилия  и  инициалы  должностного  лица  контрольного

(надзорного) органа, в должностные обязанности которого в соответствии  с

положением о  виде  контроля,  должностным  регламентом  или  должностной

инструкцией входит осуществление полномочий по виду контроля, в том числе

проведение контрольных (надзорных) мероприятий,  проводящего  контрольное

(надзорное)  мероприятие  и  заполняющего  проверочный  лист     (далее -

инспектор) ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Список контрольных вопросов, отражающих содержание  обязательных

требований,  ответы  на  которые   свидетельствуют   о     соблюдении или

несоблюдении контролируемым лицом обязательных требований:

N	Вопросы, отражающие содержание обязательных требований	Реквизиты нормативных правовых актов, с указанием их структурных единиц, которыми установлены обязательные требования	Ответы на вопросы *			Примечание
			ДА	НЕТ	Н/П
1	2	3	4	5	6	7
Природные парки
1	Соблюдаются ли юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем (далее - контролируемое лицо) на территории природного парка запреты и ограничения экономической и иной деятельности?	пункт 1 статьи 18 Федерального закона от 14.03.1995 N 33-ФЗ "Об особо охраняемых природных территориях" (далее - Закон N 33-ФЗ)
2	Соблюдается ли контролируемым лицом режим особой охраны территории природного парка, определенный Положением о природном парке?	статья 21 Закона N 33-ФЗ
Государственные природные заказники регионального значения (далее - государственные природные заказники)
3	Соблюдаются ли контролируемым лицом на территории государственного природного заказника запреты или ограничения на осуществление любой деятельности, если она причиняет вред природным комплексам и их компонентам или противоречит целям создания государственных природных заказников: сохранению и восстановлению биологического и ландшафтного разнообразия на территории Санкт-Петербурга; сохранению и восстановлению редких и исчезающих видов растений и животных; проведению научных исследований; осуществлению экологического мониторинга; экологическому просвещению и развитию познавательного туризма?	пункт 4 статьи 22, пункт 1 статьи 24 Закона N 33-ФЗ
4	Соблюдается ли контролируемым лицом режим особой охраны территории государственного природного заказника, определенный положением о государственном природном заказнике?	пункт 3 статьи 24 Закона N 33-ФЗ
Памятники природы
5	Соблюдается ли контролируемым лицом на территориях, на которых находятся памятники природы, и в границах их охранных зон запрет на осуществление всякой деятельности, влекущей за собой нарушение сохранности памятников природы?	пункт 1 статьи 27 Закона N 33-ФЗ
6	Исполняются ли контролируемым лицом обязательства по обеспечению режима особой охраны памятников природы?	пункт 2 статьи 27 Закона N 33-ФЗ
Общие требования в области охраны окружающей среды
7	Получено ли контролируемым лицом положительное заключение государственной экологической экспертизы федерального уровня в отношении проектной документации особо опасных, технически сложных и уникальных объектов, объектов обороны страны и безопасности государства, строительство, реконструкцию которых предполагается осуществлять в границах особо охраняемых природных территорий регионального и местного значения (далее - ООПТ), в случаях, если строительство, реконструкция таких объектов в границах OOI1T допускаются федеральными законами и законами субъектов Российской Федерации?	абзац второй подпункта 7.1 статьи 11 Федерального Закона от 23.11.1995 N 174-ФЗ "Об экологической экспертизе" (далее - Закон N 174-ФЗ)
8	Осуществляется ли контролируемым лицом хозяйственная и иная деятельность в соответствии с документацией, получившей положительное заключение государственной экологической экспертизы в случае реализации объекта государственной экологической экспертизы?	абзац пятый статьи 27 Закона N 174-ФЗ
9	Возмещен ли контролируемым лицом вред, причиненный природным объектам и комплексам в границах ООПТ?	пункт 3 статьи 36 Закона N 33-ФЗ
Охрана недр и недропользование
10	Осуществляется ли контролируемым лицом на ООПТ либо в их охранных зонах пользование недрами на основании лицензии?	часть 1 статьи 11 Закона Российской Федерации от 21.02.1992 N 2395-1 "О недрах"
Охрана и использование земель
11	Снимается ли контролируемым лицом на ООПТ либо в их охранных зонах и используется ли плодородный слой почвы для улучшения малопродуктивных земель при проведении связанных с нарушением почвенного слоя: строительных работ; работ, связанных с пользованием недрами?	пункт 4 статьи 13 Земельного кодекса Российской Федерации (далее - Земельный кодекс)
12	Соблюдается ли на ООПТ либо в их охранных зонах контролируемым лицом, обязанность по недопущению следующих действий в отношении земель и почв: загрязнения; истощения; деградации; порчи; уничтожения; осуществления иного негативного воздействия?	абзац восьмой статьи 42 Земельного кодекса
13	Обеспечена ли на ООПТ либо в их охранных зонах рекультивация земель контролируемыми лицами, деятельность которых привела к ухудшению качества земель?	пункт 5 статьи 13 Земельного кодекса
14	Проводятся ли на ООПТ либо в их охранных зонах в целях охраны земель контролируемым лицом мероприятия по защите земель от: водной и ветровой эрозии; селей: подтопления: заболачивания; вторичного засоления; иссушения: уплотнения; загрязнения химическими и иными веществами и микроорганизмами: загрязнения отходами производства и потребления; другого негативного воздействия?	подпункт 2 пункта 2 статьи 13 Земельного кодекса
15	Соблюдается ли на ООПТ либо в их охранных зонах контролируемым лицом обязанность по использованию земельных участков в соответствии с их целевым назначением?	абзац второй статьи 42 Земельного кодекса
16	Соблюдается ли на ООПТ либо в их охранных зонах контролируемым лицом обязанность по использованию земельных участков способами, которые не должны наносить вред окружающей среде, в том числе земле как природному объекту?	абзац второй статьи 42 Земельного кодекса
17	Обеспечено ли на ООПТ либо в их охранных зонах приведение земельных участков в пригодное для использования состояние при их загрязнении, других видах порчи контролируемыми лицами, виновными в указанных земельных правонарушениях, или за их счет?	пункт 3 статьи 76 Земельного кодекса
Охрана атмосферного воздуха
18	Осуществляется ли контролируемым лицом на ООПТ либо в их охранных зонах выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух стационарным источником на основании разрешения на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух?	пункт 1 статьи 14 Федерального закона от 04.05.1999 N 96-ФЗ "Об охране атмосферного воздуха"
19	Соблюдаются ли контролируемым лицом на ООПТ либо в их охранных зонах нормативы допустимых выбросов?	статья 22 Федерального закона от 10.01.2002 N 7-ФЗ "Об охране окружающей среды"
Охрана и использование водных объектов
20	Осуществляется ли контролируемым лицом пользование водными объектами, расположенными на ООПТ либо в их охранных зонах, на основании договора водопользования или решения о предоставлении водного объекта в пользование?	части 2, 3 статьи 11 Водного кодекса Российской Федерации (далее - Водный кодекс)
21	Соблюдаются ли контролируемым лицом при пользовании водными объектами, расположенными на ООПТ либо в их охранных зонах, условия договора водопользования, решения о предоставлении водного объекта в пользование?	часть 1 статьи 13, часть 1 статьи 22 Водного кодекса
22	Соблюдается ли на ООПТ либо в их охранных зонах режим использования земельных участков и лесов в водоохранных зонах?	части 15, 16 статьи 65 Водного кодекса; статьи 112, 113 Лесного кодекса Российской Федерации (далее - Лесной кодекс)
23	Соблюдаются ли контролируемым лицом на ООПТ либо в их охранных зонах условия обеспечения свободного доступа граждан к водному объекту общего пользования и его береговой полосе?	части 1, 2, 6, 8 статьи 6 Водного кодекса
24	Исключен ли контролируемым лицом на ООПТ либо в их охранных зонах сброс в водные объекты и захоронение в них отходов производства и потребления, выведенных из эксплуатации судов и иных плавучих средств (их частей и механизмов)?	часть 1 статьи 56 Водного кодекса
25	Соблюдается ли контролируемым лицом на ООПТ либо в их охранных зонах запрет на превышение установленных в соответствии с законодательством Российской Федерации нормативов (предельно допустимого уровня естественного радиоактивного фона) содержания радиоактивных веществ, пестицидов, агрохимикатов и других опасных для здоровья человека веществ и соединений в водных объектах?	часть 4 статьи 56 Водного кодекса
26	Исключен ли контролируемым лицом на ООПТ либо в их охранных зонах сброс сточных вод в водные объекты: содержащие природные лечебные ресурсы; отнесенные к особо охраняемым водным объектам?	часть 2 статьи 44 Водного кодекса
Охрана и использование лесов
27	Осуществляется ли контролируемым лицом заготовка древесины на одном из следующих оснований: договора аренды лесного участка; договора купли-продажи лесных насаждений; контракта на выполнение работ по сохранению лесов и лесоустройству?	пункт 3 приказа Минприроды России от 01.12.2020 N 993 "Об утверждении Правил заготовки древесины и особенностей заготовки древесины в лесничествах, указанных в статье 23 Лесного кодекса Российской Федерации" (далее - Правила заготовки древесины)
28	Осуществляется ли контролируемым лицом заготовка древесины в соответствии с лесным планом субъекта Российской Федерации; лесохозяйственным регламентом лесничества; проектом освоения лесов; лесной декларацией (за исключением случаев заготовки древесины на основании договора купли-продажи лесных насаждений или контракта на выполнение работ по охране, защите, воспроизводству лесов)?	пункт 4 Правил заготовки древесины
29	Осуществляются ли контролируемым лицом, использующим лесной участок в целях заготовки древесины, в течение 12 месяцев с даты начала декларируемого периода согласно лесной декларации (за исключением случаев возникновения неблагоприятных погодных условий, исключающих своевременное исполнение данных требований): рубка лесных насаждений; трелевка древесины; частичная переработка древесины; хранение древесины; вывоз заготовленной древесины?	абзацы первый, второй пункта 11 Правил заготовки древесины
30	Соблюдаются ли контролируемым лицом при заготовке древесины запреты на заготовку древесины в объеме, превышающем расчетную лесосеку (допустимый объем изъятия древесины); заготовку древесины с нарушением возрастов рубок; заготовку древесины деревьев и кустарников, указанных в Перечне видов (пород) деревьев и кустарников, заготовка древесины которых не допускается; использование русел рек и ручьев в качестве трасс волоков и лесных дорог; повреждение лесных насаждений, растительного покрова и почв, захламление лесов промышленными и иными отходами за пределами лесосеки на смежных с ними 50-метровых полосах; повреждение дорог, мостов, просек, осушительной сети, дорожных, гидромелиоративных и других сооружений, русел рек и ручьев; оставление завалов (включая срубленные и оставленные на лесосеке деревья) и срубленных зависших деревьев, повреждение или уничтожение подроста, подлежащего сохранению; уничтожение или повреждение граничных, квартальных, лесосечных и других столбов и знаков; рубку и повреждение деревьев, не предназначенных для рубки и подлежащих сохранению, в том числе источников обсеменения и плюсовых деревьев: заготовку древесины по истечении разрешенного срока (включая предоставление отсрочки); заготовку древесины после приостановления или прекращения права пользования лесным участком; оставление не вывезенной в установленный срок (включая предоставление отсрочки) древесины на лесосеке; вывозку, трелевку древесины в места, не предусмотренные проектом освоения лесов или технологической картой лесосечных работ; невыполнение или несвоевременное выполнение работ по очистке лесосеки от порубочных остатков; уничтожение верхнего плодородного слоя почвы вне волоков и погрузочных площадок; рубку жизнеспособных деревьев ценных древесных пород (дуба, бука, ясеня, кедра, липы, граба, ильма, ольхи черной, каштана посевного), произрастающих на границе их естественного ареала (в случаях, когда доля площади насаждений с долей соответствующей древесной породы в составе лесов не превышает одного процента от площади лесничества); проведение рубок спелых, перестойных лесных насаждений с долей кедра 3 и более единиц в породном составе древостоя лесных насаждений?	части 5, 6 статьи 29 Лесного кодекса; пункт 12, абзац первый пункта 14, пункт 15 Правил заготовки древесины; Приказ Рослесхоза от 05.12.2011 N 513 "Об утверждении Перечня видов (пород) деревьев и кустарников, заготовка древесины которых не допускается"
31	Обеспечено ли контролируемым лицом при заготовке древесины сохранение деревьев, кустарников и лиан, занесенных в Красную книгу Российской Федерации, в Красную книгу Санкт-Петербурга?	абзац второй пункта 14 Правил заготовки древесины; Приказ МНР России от 25.10.2005 N 289 "Об утверждении перечней (списков) объектов растительного мира, занесенных в Красную книгу Российской Федерации и исключенных из Красной книги Российской Федерации"; Постановление Правительства Санкт-Петербурга от 26.08.2010 N 1121 "О Красной книге Санкт-Петербурга"
32	Осуществляются ли контролируемым лицом сплошные рубки на лесных участках, предоставленных в пользование, только при условии проектирования и последующего осуществления мероприятий по воспроизводству лесов на указанных лесных участках?	пункт 4 статьи 23.5 Лесного кодекса
33	Соблюдаются ли контролируемым лицом на ООПТ либо в их охранных зонах условия: договора аренды лесного участка; договора безвозмездного пользования лесным участком; решения о предоставлении лесного участка в постоянное (бессрочное) пользование: договора купли-продажи лесных насаждений?	часть 1 статьи 71, часть 7 статьи 73.1 Лесного кодекса; Приказ Минприроды России от 30.07.2020 N 542 "Об утверждении типовых договоров аренды лесных участков"; Приказ Минприроды России от 27.07.2020 N 488 "Об утверждении типового договора купли-продажи лесных насаждений"
34	Осуществляется ли контролируемым лицом лесовосстановление на лесном участке?	части 2, 3 статьи 62 Лесного кодекса
35	Осуществляются ли контролируемым лицом лесовосстановительные мероприятия на каждом лесном участке, предназначенном для проведения лесовосстановления, в соответствии с проектом лесовосстановления?	пункты 6 - 8 Правил лесовосстановления. состава проекта лесовосстановления. порядка разработки проекта лесовосстановления и внесения в него изменений, утвержденных приказом Минприроды России от 04.12.2020 N 1014 "Об утверждении Правил лесовосстановления, состава проекта лесовосстановления, порядка разработки проекта лесовосстановления и внесения в него изменений"
36	Осуществляются ли контролируемым лицом работы по лесоразведению в соответствии с проектом лесоразведения?	часть 2 статьи 63 Лесного кодекса; Приказ Минприроды России от 30.07.2020 N 541 "Об утверждении Правил лесоразведения, состава проекта лесоразведения, порядка его разработки"
37	Осуществляется ли контролируемым лицом уход за лесами в объемах по видам мероприятий, указанных в: лесном плане субъекта Российской Федерации; лесохозяйственных регламентах лесничеств; проектах освоения лесов?	части 2, 3 статьи 64 Лесного кодекса; пункт 3 Правил ухода за лесами, утвержденных приказом Минприроды России от 30.07.2020 N 534 "Об утверждении Правил ухода за лесами" (далее - Правила ухода за лесами)
38	Осуществляются ли в соответствии с проектом ухода за лесами, который составляется контролируемым лицом, осуществляющим следующие виды рубок: проходные рубки: рубки прореживания: рубки сохранения лесных насаждений: рубки обновления лесных насаждений; рубки переформирования лесных насаждений; рубки реконструкции.	пункт 11 Правил ухода за лесами.
39	Используются ли контролируемым лицом при воспроизводстве лесов улучшенные и сортовые семена лесных растений или, если такие семена отсутствуют, нормальные семена лесных растений?	часть 3 статьи 65 Лесного кодекса
40	Применяются ли контролируемым лицом при воспроизводстве лесов и лесоразведении: районированные семена лесных растений; семена лесных растений, сортовые или посевные качества которых проверены: семена лесных растений, на которые имеются документы, удостоверяющие их происхождение, сортовые и посевные качества; семена лесных растений, не засоренные семенами карантинных растений, не зараженные карантинными болезнями растений, вредителями растений?	части 4, 5 статьи 65 Лесного кодекса; пункты 2, 5, 6 Порядка использования районированных семян лесных растений основных лесных древесных пород, утвержденного приказом Министерства природных ресурсов и экологии Российской Федерации от 09.11.2020 N 909
41	Представляется ли своевременно контролируемым лицом, осуществляющим деятельность на ООПТ либо в их охранных зонах, информация в единую государственную автоматизированную информационную систему учета древесины и сделок с ней?	части 6, 8, 9 статьи 50.6 Лесного кодекса; Правила представления информации в единую государственную автоматизированную информационную систему учета древесины и сделок с ней, утвержденные постановлением Правительства Российской Федерации от 03.12.2014 N 1301
42	Размещаются ли контролируемым лицом в защитных лесах только объекты лесной инфраструктуры, предусмотренные перечнем объектов лесной инфраструктуры для защитных лесов, эксплуатационных лесов и резервных лесов, утвержденным распоряжением Правительства Российской Федерации от 17.07.2012 N 1283-р (далее - Распоряжение N 1283-р)?	часть 5 статьи 13 Лесного кодекса Российской Федерации; подпункты "б", "в", "г", "д" пункта 1, подпункт "а" пункта 2, пункты 4, 5, 6, подпункт "б" пункта 7, пункты 8, 9, подпункты "а", "в" пункта 10, пункт 11 перечня объектов лесной инфраструктуры для защитных лесов, эксплуатационных лесов и резервных лесов, утвержденного Распоряжением N 1283-р
43	Соблюдаются ли контролируемым лицом запреты на: загрязнение лесов отходами производства и потребления; загрязнение лесов выбросами, радиоактивными и другими вредными веществами; уничтожение либо повреждение мелиоративных систем и дорог, расположенных в лесах; уничтожение либо повреждение лесохозяйственных знаков, феромонных ловушек и иных средств защиты леса?	часть 3 статьи 60.3 Лесного кодекса; пункт 20 Правил санитарной безопасности в лесах, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 09.12.2020 N 2047
Охрана и использование объектов животного и растительного мира, водных биологических ресурсов
44	Имеется ли у контролируемого лица на ООПТ либо в их охранных зонах разрешение на добычу охотничьих ресурсов?	пункты 1, 2 части 5 статьи 13, пункты 1, 2 части 4 статьи 15, часть 3 статьи 16, пункты 1, 2 части 2 статьи 17, пункты 1, 2 части 3 статьи 18, статья 29 Федерального закона от 24.07.2009 N 209-ФЗ "Об охоте и о сохранении охотничьих ресурсов и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" (далее - Закон N 209-ФЗ)
45	Осуществляется ли контролируемым лицом на ООПТ либо в их охранных зонах добыча охотничьих ресурсов в соответствии с условиями разрешения на добычу охотничьих ресурсов?	часть 3 статьи 8, часть 2 статьи 29, статья 30 Закона N 209-ФЗ
46	Осуществляется ли контролируемым лицом добыча объектов животного мира, не отнесенных к охотничьим ресурсам и водным биологическим ресурсам, на ООПТ либо в их охранных зонах только по разрешениям специально уполномоченных государственных органов по охране, контролю и регулированию использования объектов животного мира и среды обитания?	часть 1 статьи 43 Федерального закона от 24.04.1995 N 52-ФЗ "О животном мире"
47	Осуществляется ли контролируемым лицом добыча (вылов) водных биологических ресурсов на ООПТ либо в их охранных зонах на основании разрешения на добычу (вылов) водных биологических ресурсов?	часть 1 статьи 34 Федерального закона от 20.12.2004 N 166-ФЗ "О рыболовстве и сохранении водных биологических ресурсов" (далее - Закон N 166-ФЗ)
48	Соблюдаются ли контролируемым лицом при добыче (вылове) водных биологических ресурсов на ООПТ либо в их охранных зонах на основании разрешения на добычу (вылов) водных биологических ресурсов условия такого разрешения?	часть 1 статьи 34, статья 35 Закона N 166-ФЗ; пункт 15 Правил оформления, выдачи, регистрации, приостановления действия и аннулирования разрешений на добычу (вылов) водных биологических ресурсов, а также внесения в них изменений, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 22.10.2008 N 775
49	Соблюдаются ли контролируемым лицом на ООПТ либо в их охранных зонах при осуществлении видов деятельности в сфере охотничьего хозяйства: запрет охоты в определенных охотничьих угодьях: запрет охоты в отношении отдельных видов охотничьих ресурсов; запрет охоты в отношении охотничьих ресурсов определенных пола и возраста; требования к допустимым для использования орудиям охоты, способам охоты, транспортным средствам, собакам охотничьих пород и ловчим птицам; сроки охоты; требования к охоте на копытных животных; требования к охоте на медведей: требования к охоте на пушных животных; требования к охоте на боровую дичь, степную и полевую дичь, болотно-луговую дичь, водоплавающую дичь, горную дичь и иную дичь: требования к охоте с собаками охотничьих пород и ловчими птицами; требования к отлову и отстрелу охотничьих ресурсов; требования к сохранению охотничьих животных, в том числе к регулированию их численности; требования к продукции охоты?	часть 1 статьи 22, части 2, 3 статьи 23 Закона N 209-ФЗ; Правила охоты, утвержденные приказом Министерства природных ресурсов и экологии Российской Федерации от 24.07.2020 N 477

     Дата заполнения проверочного листа "___" ____________ 20___г.

_________________________________________________________________________

 (должность и Ф.И.О. инспектора  Комитета,  заполнившего  проверочный

                      лист) (подпись) (дата)

_________________________________________________________________________

  (должность и Ф.И.О. представителя юридического лица, индивидуального

                  предпринимателя) (подпись) (дата)

     по доверенности от "___" ____________ 20___г. N __________

-----------------------------

^*_{Указывается: "да", "нет", либо "н/п" - требование к юридическому лицу/индивидуальному предпринимателю не применяется.}

-----------------------------