Приложение N 11. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в связи с установлением факта представления лицензиатом заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, на основании которых Комитетом по здравоохранению принято решение о предоставлении лицензии

Приложение N 11
к Распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 28 февраля 2022 г. N 118-р

                                                               Форма

                       Руководителю ________________________________

                                    (Наименование юридического лица

                                      или Ф.И.О. индивидуального

                                            предпринимателя)

                       Адрес _______________________________________

                              Уведомление

     о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской 

        деятельности (за исключением указанной деятельности, 

         осуществляемой медицинскими организациями и другими 

      организациями, входящими в частную систему здравоохранения, 

        на территории инновационного центра "Сколково") в связи 

        с установлением факта представления лицензиатом заведомо 

      ложных и (или) недостоверных сведений, на основании которых 

             Комитетом по здравоохранению принято решение 

                      о предоставлении лицензии

     В соответствии с пунктом 5 части 13 статьи 20 Федерального закона от

04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (далее

- Федеральный закон N 99-ФЗ), приказом Комитетом по здравоохранению "___"

________ 20__г. N ______ прекратить  с  "__"  _________  20__г.  действие

лицензии на осуществление медицинской  деятельности  N  ______  от  "___"

________ 20__г. N ______., предоставленной

_________________________________________________________________________

                (наименование лицензирующего органа)

     наименование  юридического  лица  (фамилия,  имя  и  (при   наличии)

отчество индивидуального предпринимателя): ______________________________

     адрес места нахождения юридического  лица  (адрес  места  жительства

индивидуального предпринимателя): _______________________________________

     данные   документа,   удостоверяющего    личность    индивидуального

предпринимателя:

_________________________________________________________________________

     ИНН: _______________________________________________________________

     ОГРН/ОГРНИП: _______________________________________________________

     в связи с установлением  факта  представления  лицензиатом  заведомо

ложных и (или) недостоверных сведений ___________________________________

                                              (указать сведения)

Председатель

Комитета по здравоохранению  ______________  ___________________________

                                (подпись)         фамилия, инициалы

ФИО исполнителя, телефон