Приложение N 4. Перечень адресов мест осуществления деятельности (работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращается), сведения, о которых содержатся в реестре лицензий, деятельность по которым лицензиатом прекращается

Приложение N 4
к Заявлению о внесении изменений в реестр
лицензий на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")

                                Перечень 

          адресов мест осуществления деятельности (работ (услуг), 

            составляющих медицинскую деятельность, выполнение, 

           оказание которых лицензиатом прекращается), сведения, 

          о которых содержатся в реестре лицензий, деятельность 

                 по которым лицензиатом прекращается

_________________________________________________________________________

     (Наименование   юридического   лица   или   Ф.И.О.   индивидуального

                            предпринимателя)

_________________________________________________________________________

     Адрес места  осуществления  медицинской  деятельности  (для  каждого

         адреса места осуществления медицинской деятельности отдельно)

п/п	Перечень прекращаемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица

Индивидуальный предприниматель

Иное лицо, имеющее право действовать

от имени этого юридического лица

Индивидуальный  предприниматель      _____________  ______________________

                                       (Подпись)    (Расшифровка подписи)

"__" ____________ 20__г.                            ______________________

                          М.П. (при наличии)