Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 1
к Распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 28 февраля 2022 г. N 118-р

                                                               Форма

                                        В Комитет по здравоохранению

Регистрационный

номер:            _________________________ от _____________________

                      (заполняется Комитетом по здравоохранению)

                            Заявление 

       о предоставлении лицензии на осуществление медицинской 

         деятельности (за исключением указанной деятельности, 

         осуществляемой медицинскими организациями и другими 

    организациями, входящими в частную систему здравоохранения, 

           на территории инновационного центра "Сколково")

N	Наименование сведений	Сведения о соискателе лицензии
1.	Организационно-правовая форма полное наименование юридического лица Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя Наименование иностранного юридического лица <*><**>
2.	Наименование филиала иностранного юридического лица <*><**> Номер записи аккредитации филиала иностранного юридического лица <*><**> Дата аккредитации филиала иностранного юридического лица <*><**>
3.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) Сокращенное наименование филиала иностранного юридического лица <*><**>
4.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
5.	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	___________________________ (наименование органа, осуществившего государственную регистрацию) ___________________________ (дата государственной регистрации)
8.	Идентификационный номер налогоплательщика Код причины постановки на учет (только для иностранного юридического лица <*><**>
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	____________________________ (наименование налогового органа) ____________________________ (дата постановки на учет)
10.	Адрес (адреса) места осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса)
11.	Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность	Согласно Приложению N 1 к Заявлению
12.	Сведения о реквизитах документов, подтверждающих принадлежность зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность (указывается в случае, если права на эти объекты у соискателя лицензии зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним, в случае, если права на эти объекты у соискателя лицензии не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним представляются копии документов)	____________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ) ____________________________ (номер государственной регистрации права) ____________________________ (дата записи государственной регистрации права) ____________________________ (кадастровый (или условный) номер
13.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	____________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) ____________________________ (регистрационный номер и дата документа)
14.	Сведения о внесении информации в федеральный реестр медицинских организаций единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения	Внесены/не внесены (нужное подчеркнуть)
15.	Сведения о внесении информации в федеральный регистр медицинских работников единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения	Внесены/не внесены (нужное подчеркнуть)
16.	Номер телефона
17.	Адрес электронной почты
18.	Предоставление информации по вопросам лицензирования в электронной форме	Не требуется Требуется (нужное подчеркнуть)
19.	Форма получения уведомления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности	В форме электронного документа
20.	Получение выписки из реестра лицензий	Не требуется/Требуется в форме электронного документа (нужное подчеркнуть)

     в лице представителя лицензиата:

________________________________________________________________________,

     (Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного  органа

юридического лица,  Ф.И.О.  индивидуального  предпринимателя,  или  иного

лица, имеющего право действовать от имени  этого  юридического  лица  или

индивидуального предпринимателя)

     действующего на основании __________________________________________

     просит   предоставить   лицензию   на   осуществление    медицинской

деятельности.

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица

Индивидуальный предприниматель

Иное лицо, имеющее право действовать

от имени этого юридического лица

или индивидуального предпринимателя  _____________  ______________________

                                       (Подпись)    (Расшифровка подписи)

                          М.П.                    "__" ____________ 20__г.

-----------------------------

^<*>_{Участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющим деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в соответствии с Федеральным законом "Об иностранных инвестициях в Российской Федерации" (далее -160-ФЗ).}

^<**>_{В соответствии с Федеральным законом от 29.06.2015 N 160-ФЗ "О международном медицинском кластере и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации"}

-----------------------------