Приложение N 3. Опись документов

Приложение N 3
к Заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

                                         В Комитет по здравоохранению

Регистрационный

номер:            _________________________ от _____________________

                      (заполняется Комитетом по здравоохранению)

                           Опись документов

         Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии

_________________________________________________________________________

   (Наименование   юридического   лица   или   Ф.И.О.   индивидуального

                             предпринимателя)

     представил в Лицензионное  управление  Комитета  по  здравоохранению

документы  для  предоставления  лицензии  на  осуществление   медицинской

деятельности  (за  исключением  указанной  деятельности,   осуществляемой

медицинскими организациями и другими организациями, входящими  в  частную

систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

N п/п	Название документов	Количество листов
1	2	3
2	Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") с приложениями к нему
3	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре <*>, - сведения о реквизитах документов, подтверждающих принадлежность указанных объектов соискателю лицензии)
4	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <**>
5	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных соискателем лицензии работ (услуг) <***>
6	Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
7	Доверенность на право представления интересов юридического лица (индивидуального предпринимателя) <*>

        Документы сдал                        Документы принял

соискатель лицензии (уполномоченный           должностное лицо

представитель соискателя лицензии)       Комитета по здравоохранению

_____________________________________  __________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),      (фамилия, имя, отчество

       должность, подпись)             (при наличии), должность, подпись)

_____________________________________

   (реквизиты доверенности на право

представления интересов юридического лица

   (индивидуального предпринимателя))

                                  Дата __________________________________

                                  Входящий номер ________________________

                                  Количество листов _____________________

-----------------------------

^<*>_{Соискатель лицензии вправе предоставить по собственной инициативе копии документов, подтверждающих сведения, указанные в заявлении.}

^<**>_{Представление копий документов не требуется в случае внесения соискателем лицензии соответствующей информации в федеральный реестр медицинских организаций единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения.}

^<***>_{Представление копий документов не требуется в случае внесения соискателем лицензии соответствующей информации в федеральный регистр медицинских работников единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения.}

-----------------------------