Приложение N 5. Опись документов

Приложение N 5
к Заявлению о внесении изменений в реестр
лицензий на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")

                           Опись документов

     Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

_________________________________________________________________________

     (Наименование   юридического   лица   или   Ф.И.О.   индивидуального

                               предпринимателя)

     представил в  Комитет  по  здравоохранению  документы  для  внесения

изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности.

     I. В связи с (нужное подчеркнуть):

     - реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

     - реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

     - реорганизацией юридических лиц в форме присоединения;

     - изменением наименования юридического лица;

     - изменением адреса места нахождения юридического лица;

     -  изменением   адреса   места   нахождения   филиала   иностранного

юридического лица

     - изменением имени, фамилии и  (в  случае,  если  имеется)  отчества

индивидуального предпринимателя;

     - изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

     -  изменением   реквизитов   документа,   удостоверяющего   личность

индивидуального предпринимателя;

     -  изменением  адреса  места  осуществления  юридическим   лицом или

индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности;

     - изменением в соответствии с нормативным правовым актом  Российской

Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней  работ,

услуг,  которые  выполняются,  оказываются  в  составе   конкретных видов

деятельности:

     - прекращением деятельности в  одном  месте  или  нескольких  местах

осуществления медицинской деятельности, сведения о которых  содержатся  в

реестре лицензий;

     - намерением лицензиата внести изменения в предусмотренный лицензией

перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый

вид деятельности, в части прекращения выполнения работ, оказания услуг.

п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") с приложениями к нему
2.	Доверенность на право представления интересов юридического лица (индивидуального предпринимателя)

     2. В связи с (нужное подчеркнуть):

     - намерением лицензиата  осуществлять  медицинскую   деятельность по

адресу места осуществления, не предусмотренному лицензией;

     -  намерением  лицензиата  выполнять   работы,   оказывать   услуги,

составляющие медицинскую деятельность, не предусмотренные лицензией.

N п/п	Название документов	Количество листов
1	2	3
2	Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") с приложениями к нему
3	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре <*>, - сведения о реквизитах документов, подтверждающих принадлежность указанных объектов лицензиатом)
4	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <**>
5	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных лицензиатом работ (услуг) <***>
6	Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
7	Доверенность на право представления интересов юридического лица (индивидуального предпринимателя)

        Документы сдал                        Документы принял

    лицензии (уполномоченный                  должностное лицо

     представитель лицензии)            Комитета по здравоохранению

_____________________________________  __________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),      (фамилия, имя, отчество

       должность, подпись)             (при наличии), должность, подпись)

_____________________________________

   (реквизиты доверенности на право

представления интересов юридического лица

   (индивидуального предпринимателя))

                                  Дата __________________________________

                                  Входящий номер ________________________

                                  Количество листов _____________________

-----------------------------

^<*>_{Лицензиат вправе предоставить по собственной инициативе копии документов, подтверждающих сведения, указанные в заявлении.}

^<**>_{Представление копий документов не требуется в случае внесения лицензиатом соответствующей информации в федеральный реестр медицинских организаций единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения.}

^<***>_{Представление копий документов не требуется в случае внесения лицензиатом соответствующей информации в федеральный регистр медицинских работников единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения.}

-----------------------------