Приложение N 1. Сведения об адресе (адресах) мест осуществления медицинской деятельности не предусмотренных реестром лицензий

Приложение N 1
к Заявлению о внесении изменений в реестр
лицензий на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")

                               Сведения 

           об адресе (адресах) мест осуществления медицинской 

           деятельности не предусмотренных реестром лицензий

_________________________________________________________________________

     (Наименование   юридического   лица   или   Ф.И.О.   индивидуального

                             предпринимателя)

     По  адресам   мест   осуществления   медицинской     деятельности не

предусмотренных реестром лицензий:

_________________________________________________________________________

                (Указываются для каждого адреса отдельно)

Наименование вида медицинской помощи (в соответствии с наименованием разделов 1 - 4 Классификатора <*>:
Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность	Вид медицинской помощи	Условия оказания медицинской помощи
Наименование вида медицинской помощи (в соответствии с наименованием разделов 5 - 11 Классификатора <*>:
Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность:

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица

Индивидуальный предприниматель

Иное лицо, имеющее право действовать

от имени этого юридического лица

или индивидуального предпринимателя  _____________  ______________________

                                       (Подпись)    (Расшифровка подписи)

                          М.П.                    "__" ____________ 20__г.

-----------------------------

^<*>_{В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.08.2021 N 866н "Об утверждении классификатора работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность" (далее - Классификатор)}

-----------------------------