Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 28 февраля 2022 г. N 118-р "Об утверждении форм документов, используемых Комитетом по здравоохранению при предоставлении государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")"
- Приложение N 2. Заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
- Приложение N 1. Сведения об адресе (адресах) мест осуществления медицинской деятельности не предусмотренных реестром лицензий
Приложение N 1. Сведения об адресе (адресах) мест осуществления медицинской деятельности не предусмотренных реестром лицензий
Приложение N 1
к Заявлению о внесении изменений в реестр
лицензий на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")
Сведения
об адресе (адресах) мест осуществления медицинской
деятельности не предусмотренных реестром лицензий
_________________________________________________________________________
(Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
По адресам мест осуществления медицинской деятельности не
предусмотренных реестром лицензий:
_________________________________________________________________________
(Указываются для каждого адреса отдельно)
|
| ||
|
Наименование вида медицинской помощи (в соответствии с наименованием разделов 1 - 4 Классификатора <*>: | ||
|
| ||
|
Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность |
Вид медицинской помощи |
Условия оказания медицинской помощи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наименование вида медицинской помощи (в соответствии с наименованием разделов 5 - 11 Классификатора <*>: | ||
|
|
|
|
|
| ||
|
Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность: | ||
|
| ||
|
| ||
Руководитель постоянно действующего
исполнительного органа юридического лица
Индивидуальный предприниматель
Иное лицо, имеющее право действовать
от имени этого юридического лица
или индивидуального предпринимателя _____________ ______________________
(Подпись) (Расшифровка подписи)
М.П. "__" ____________ 20__г.
-----------------------------
<*>В соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.08.2021 N 866н "Об утверждении классификатора работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность" (далее - Классификатор)
-----------------------------